老先生体检发现PSA升高，警惕前列腺癌可能！

       前列腺癌是男性专属恶性肿瘤，好发于50岁以上男性，起病相对缓慢。我国前列腺癌早诊率低，总生存率不高，死亡率居高不下。从数据来看，70%的前列腺癌患者初诊时已是中晚期，大部分都失去了根治机会，而美国初诊只有19%是中晚期患者。2013年统计显示，我国前列腺癌5年生存率只为53.5%，而美国则为99%。提高前列腺癌的早诊率不仅要求医生在检查时做出正确的判断，同时也要求患者正确认识前列腺特异性抗原（PSA）与前列腺癌的关系，及早发现疾病。

认识前列腺特异性抗原
PSA 检测（常规体检项目）


        前列腺特异性抗原（PSA）是一种前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，研究认为其具有前列腺组织的特异性，因此被称为前列腺特异抗原。1971年，PSA被发现于精液中，并于1979年在前列腺组织中被分离纯化。1994年，美国FDA批准PSA作为前列腺癌筛查指标，同时通过对健康中年男性的观察发现，97%的观察对象血清中PSA≤4ng/mL，因此把0～4ng/mL，视为“正常”指导范围；4～10ng/mL为灰区，视为患癌可疑；而当PSA＞10ng/mL为高度患癌可疑。

        PSA对前列腺组织有特异性，对前列腺癌组织并无特异性，意味着其他良性前列腺病变亦有可能导致PSA升高。文献报道，其诊断前列腺癌的敏感性为43%~81%，特异性为59%~93%。尤其是tPSA值介于4.0-10.0ng/ml之间的灰区时，仅大约25%左右为前列腺癌。

        PSA在血清中以不同的分子形式存在，其中以游离分子形式存在的PSA称游离PSA（fPSA）。当tPSA处于灰区时，fPSA/tPSA比值有重要参考价值，fPSA/tPSA＞0.25时，发生前列腺癌的可能性只有8%。

影响血清PSA升高的因素

        除前列腺癌以外，以下因素均能导致血清PSA升高。

1、年龄因素：中老年患者随年龄增长，PSA会逐渐升高，以下年龄段的tPSA值范围分别是：60-69岁为0-4.5ng/ml，70-79岁为0-5.5ng/ml，≥80岁为0-8.0ng/ml。
老年男性前列腺增生可导致psa升高

2、感染因素：泌尿系统感染（如尿道炎、膀胱炎、急性或慢性前列腺炎等）均会导致PSA显著升高。

3、医源性因素：直肠或尿道内检查可导致血清PSA的升高，如导尿、膀胱镜或输尿管镜检查、体检前列腺直肠指诊等均可导致血清PSA在一定时间内升高。

4、其他因素：如射精（24小时内）、尿潴留、前列腺周围邻近组织或脏器疾病累及前列腺等。

血清PSA升高如何进一步确诊是否肿瘤

        从上述内容可知，前列腺癌并不是导致血清PSA升高的唯一原因，而且大多数前列腺癌进展缓慢，应尽量避免不必要的前列腺穿刺活检有创检查。因此，PSA处于灰区的患者，如果直肠指检和经直肠超声检查未发现明显的肿瘤结节，完全可以在医生指导下随访观察一段时间；有医源性因素的患者，尤其是体检先行直肠指检再抽血化验的患者，可在该影响因素解除的1周后复查PSA；有感染因素的患者，即使PSA较高，也应该进行一个疗程的诊断性抗感染治疗后复查PSA变化；只有tPSA＞10ng/ml且没有上述明显PSA升高干扰因素，或者是直肠指检或影像学检查发现明显可疑肿瘤结节的患者，才考虑尽早进行前列腺穿刺活检。以下介绍主要的检查方法：

1、直肠指检：大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，前列腺表面扪及单个或高低不平硬结是前列腺癌的典型表现，对诊断前列腺癌有重要价值。
直肠指诊示意图

2、经直肠超声检查(TRUS)：TRUS典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与前列腺结节性增生、前列腺上皮内瘤(PIN)、前列腺炎等鉴别。  

3、诊断性抗感染治疗：如果PSA检测当时或近期有前列腺炎或尿道炎膀胱炎表现或病史，或者尿常规白细胞计数明显异常，应在抗感染药物治疗1个疗程后复查PSA是否下降。

4、核磁共振扫描(MRI)：MRI是目前诊断前列腺癌特异度和敏感度相对最高的影像学检查。可以定位肿瘤部位，了解肿瘤是否侵犯前列腺周围组织、器官，以及有无盆腔淋巴结转移和骨转移灶。

5、前列腺穿刺活检：前列腺穿剌活检是最终确诊前列腺癌的主要依据。一般推荐经会阴超声引导下的前列腺系统性穿刺活检。但是，对于影像学无法定位的早期前列腺癌，其穿刺阳性率较低。而且，作为有创检查，可能引起出血、感染、尿潴留、直肠损伤等一些并发症。


正常值未必正常

        正常人群和前列腺增生人群的血清PSA含量很低，而前列腺癌组织会产生更多的PSA，使血清PSA逐渐升高。但前列腺癌病灶也是从小到大、从少到多逐渐变化的，如果前列腺癌病灶很小，其合成产生的PSA也就少。如果诊断时前列腺癌病灶很小，其产生的血清PSA可能低于正常标准（4ng/ml）。因此，前列腺癌患者PSA可在正常范围。临床上，PSA<4ng/ml的前列腺增生患者行前列腺电切术，也有极少部分患者术后病理证实为偶发癌，这进一步证实前列腺癌患者的血清PSA可在正常范围。

        另外，恶性度很高的前列腺癌不能合成完整的PSA，故PSA也不高，也就是说，如果确诊为前列腺癌，而PSA也不高，一般恶性度高，预后差。把0～4ng/mL设为正常范围，可能将有意义的前列腺癌漏诊。因此有权威专家指出，PSA没有正常值。这并非无规律可循，意在警示医生不应放松对PSA＜4ng/mL患者的监测。

        随着研究深入，虽然认为PSA并不具前列腺癌的特异性，但也不能否定其被人为划分的三段线在筛查中的作用。2012年美国弱化PSA筛查后，中晚期前列腺癌发病率、死亡率均上升，这足以说明PSA的价值所在。

五点认识避免纠结

        对于医患双方来说，要想不被处于灰区的PSA值所折磨，应明确以下几点：

1.1/3早期局限性或隐匿性前列腺癌的PSA值位于灰区，多为无生命威胁、发展缓慢的惰性癌，有更多的治愈可能。即便晚期也是可治的。另外有报道称，60～70岁男性，60%携带前列腺原位癌，最终死于前列腺癌的却不超过5%。

2.PSA异常未必就是癌。PSA值处于灰区，常见的疾病为前列腺增生、前列腺炎等。应首先排除良性病变，再给予适当观察治疗。

3.记录PSA动态变化，推断定性走向。

4.别忽略肛诊，必要时做经直肠超声及磁共振辅助检查。

5.对于过于忧虑者，如有指征，应予以穿刺活检。