NEJM:腹主动脉瘤修复时机与监测治疗

NEJM: 腹主动脉瘤修复时机与监测治疗

腹主动脉瘤定义为主动脉直径超过 3 cm。

在米国，估计 50 ~ 84 岁人群的患病率为 1.4%，即 110 万成年人；妇女的患病率低于男子，黑人和亚洲人的患病率低于白人。

诱发因素包括高龄、家族史、既往或当前吸烟史、高胆固醇血症和高血压；糖尿病与风险降低有关。

主要危险是破裂和出血死亡的风险。因此，治疗的目标是在动脉瘤破裂前修复动脉瘤。

虽然有几个因素会影响修复的时间和类型，但破裂最重要的预测因素是动脉瘤的直径，风险随着动脉瘤的增大而增加。

在一项纳入不适合手术治疗的腹主动脉瘤患者的前瞻性观察性研究中，动脉瘤直径为 5.0 ~ 5.9 cm 的男性和动脉瘤直径 ≥6 cm 的男性的破裂风险分别为每年 1% 和 14.1%。女性分别为每年3.9% 和 22.3%。

诊断时转诊至血管专科医师对于权衡监测与择期修复术的风险和获益很重要。

修复时机

随机试验显示，对于小于 5.5 cm 的腹主动脉瘤，手术与密切监测相比没有生存优势，这些试验支持了以下观点：该直径是适当的修复阈值，并且监测直径小于 5.5 cm 的动脉瘤是安全且具有成本效益的。

尽管这些试验中监测组的干预阈值还包括动脉瘤的快速生长（定义为每年> 1 cm 的生长速度），但缺乏严格的数据来支持基于快速生长的修复。5.5 cm 阈值所依据的研究的一个重要局限性是，绝大多数入组的患者是白人男性；因此，研究结果对妇女和其他种族和族裔群体的普遍性尚不清楚。

鉴于女性的主动脉本身直径较小，并且小型腹主动脉瘤破裂的发生率较高，因此大多数专家和指南建议，对于女性而言，较小的直径 5.0 cm是合适的修复阈值。

监测和治疗

对于直径为 3.0-3.9 cm 的小腹主动脉瘤患者，应每 3 年进行一次多普勒超声检查形式的影像学监测，而动脉瘤直径为 4.0-4.9 cm 的患者应每年随访一次，动脉瘤直径为 5.0 cm 或更大的患者应每 6 个月随访一次。

建议戒烟以降低生长和破裂的风险。他汀类药物、β 受体阻滞剂和其他抗高血压药物可用于降低心血管风险，但尚未显示它们会降低腹主动脉瘤生长，因此不应为此目的开具处方。

对于动脉瘤大到需要修复的患者，治疗包括开放手术修复或血管内主动脉瘤修复（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR）。

开放性手术修复需要中线经腹或腹膜后切口，以暴露主动脉和髂动脉，并夹闭它们。在开放性手术修复期间，动脉瘤段被管状或分叉的假体移植物取代。

在 EVAR 过程中，动脉瘤保持完整，通过导管置入支架移植物改变血流路线，从而避开动脉瘤囊腔，无需短暂阻断主动脉。通常情况下，一个分叉的模块化支架被固定在肾动脉下方的一段正常主动脉内，并延伸到每条髂总动脉的一段正常动脉内。

EVAR 的解剖学适用性需要足够的密封区域，定义为动脉瘤上方和下方的非动脉瘤平行壁动脉区域，支架移植物可以抵住并密封在动脉壁上。其他要求包括股动脉和髂动脉的足够直径以容纳装置的引入，以及没有过多的血管角度或严重的动脉粥样硬化碎片，这两者都可能增加栓塞的风险。

自 1991 年引入 EVAR 以来，在米国，腹主动脉瘤修复的数量急剧增加，现在这些手术中有 80% 以上是使用EVAR 进行的。

许多机构已广泛采用 EVAR 作为具有合适解剖结构的患者的首选治疗选择，与年龄或临床风险无关，将开放手术修复降级为解剖结构不适合 EVAR 的患者。

附：

指导治疗策略选择的证据

迄今为止进行的三项最大的随机对照试验将选择性开放手术修复的结局与 EVAR 的结局进行了比较，产生了一致的结果。所有三项试验均显示，EVAR 组的30天发病率和死亡率均显著低于开放手术修复组（0.5% 至 1.7% vs 3.0% 至 4.7%）。接受 EVAR 的患者恢复更快（医疗保险受益人的中位住院时间为 2 天，而开放式手术修复为 7 天）。

然而，EVAR 的短期生存优势在随访期间减弱，因此在存活超过 2 至 3 年的患者中，与两种手术相关的生存率相似，并且在 8 至 10 年的随访期间保持不变。EVAR 后的再干预率高于开放手术修复后观察到的再干预率，但大多数随访程序都是使用基于导管的技术进行的；总体而言，EVAR 的成本高于与开放手术相关的成本。

米国的临床经验数据支持这些试验的结果。一项倾向评分匹配分析纳入了 2001 ~ 2004 年接受腹主动脉瘤修复术的 44,000 多名米国老年医疗保险 (Medicare) 受益人，结果表明 EVAR 和开放手术修复术后的 30 日死亡率分别为 1.2% 和 4.8% (P<0.001)。5 年随访时，两组的全因死亡率相似，生存曲线在 3 年时收敛。

在接受 EVAR 的患者中，与修复术相关的再次干预的发生率较高 (9.0% vs. 1.7%; P<0.001)。然而，在接受开放修复术的患者中，因伤口相关或开腹手术相关并发症 (如切口疝或肠梗阻) 接受手术的可能性较高 (9.7% vs. 4.1%; P<0.001)。

修复策略的选择应包括共同决策，并应考虑患者的解剖学适用性、手术风险以及是否愿意坚持终生要求进行年度随访影像学检查。作为监管审批途径的一部分，已为每个 EVAR 装置定义了解剖适用性；不遵守与每个装置相关的解剖学说明与更糟糕的结果有关。

多个指南建议在 EVAR 后进行终身随访影像学检查，以识别和纠正主动脉或其他装置相关并发症，例如动脉瘤囊内的持续血流（例如内漏）或残余主动脉囊增大。

术后影像学监测旨在识别严重并发症并防止动脉瘤破裂死亡。影像学检查通常包括在 EVAR 后的最初几个月进行计算机断层扫描 （CT） 血管造影，然后每年进行一次多普勒超声检查。在一些患者中，超声检查在技术上可能不可行（例如，对于体型较大的患者），在这种情况下，可能需要进行 CT 血管造影或磁共振血管造影。

应与患者讨论辐射暴露和使用碘造影剂的风险。尽管 65 岁以上患者因暴露于低剂量辐射而导致的癌症终生风险远低于年轻患者，在大规模流行病学研究中尚未评估暴露于多项 CT 检查的影响。在估计肾小球滤过率高于 30 ml / (min·1.73 m2) 体表面积的患者中，造影剂诱导的肾毒性作用的风险较低。

据记录，有 5.4% 的患者在 EVAR 后发生腹主动脉瘤破裂。据报道，在早期、中期和长期随访中，需要再次干预以保持动脉瘤被隔绝在循环之外，并防止晚期破裂，并且不随时间推移而趋于平稳。

因此，终生随访是必要的。相比之下，对于开放式修复术，终身随访并不重要，因为修复的持久性较好，且对再次干预的需求较低。开放式修复术后，大多数血管外科医师会对患者进行随访，直至患者完全恢复术前基线水平。此后，患者通常只有在出现新问题时才就诊，因为开放式修复术后破裂极为罕见。