【关节脱位】肩锁关节脱位四重修复技术

▌背　景浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

肩关节的稳定性有赖于肩锁韧带、喙肩韧带（锥状韧带、斜方韧带）、三角肌及斜方肌筋膜。韧带的完整是肩关节稳定的必要条件，当韧带断裂时可能会发生肩关节前、后及上方脱位。目前肩锁关节脱位的治疗仍有较大争议，有文献认为保守治疗有效，但外展位固定保守制动可能会产生生物力学功能障碍，引起疼痛、撞击综合征等并发症。而支持手术治疗者则认为包括锁骨远端切除、喙肩韧带止点转移等手术治疗肩锁关节脱位效果满意，但实际上也仍存在术后肩锁关节不稳定，导致肩锁关节脱位或半脱位复发的可能。

基于上述问题，巴西医生Dal Molin等利用四重固定法修复Rockwood IV 、V度肩锁关节脱位，该项技术发表在2017年6月的Tech Should ElbSurg杂志上。

▌研究方法

研究对象为Rockwood IV及V度肩锁关节脱位患者，均采用四重固定法修复肩锁关节脱位，即1)喙锁关节环扎固定;2)关节镜下喙肩韧带止点重建;3)肩锁关节髁螺钉+金属垫圈固定;4)爱惜邦缝线模拟锥状韧带-斜方肌筋膜重叠加固。术后至少随访24个月。其中纳入标准为腋位片提示IV型肩锁关节脱位、喙锁关节分离距离大于对侧100%-300%的V型肩关节损伤导致，急性肩关节损伤的定义为<3周。排除标准为：III度肩锁关节损伤、既往曾手术治疗、神经损伤及肩关节损伤大于3周。术后进行临床指标及影像学指标评价(图1)

▌手术方法

所有患者手术均由同一术者完成，肌间沟阻滞满意后，患者取70°沙滩椅位。首先，关节镜下从肩峰下表面剥离喙肩韧带，并游离喙肩韧带与肩峰外内侧附丽点至喙突，0号Prolene线标记喙肩韧带，并以抓钳抓持固定于肩峰下左侧区域。而后锁骨干前1/2作切口并延长至喙突定点(图2)行三角肌前部及部分斜方肌锁骨骨膜下剥离，保留三角肌肩峰附丽点，不显露肩锁关节，将抓持喙肩韧带的抓钳直至在内侧切口可见，2号爱惜邦线Krackow法编缝喙肩韧带，并固定于锁骨干上下2mm孔内(图3)。5号爱惜邦线绕过喙突下方，并从位于锁骨前外侧及后内侧两个骨性孔道内穿出分别模拟三角-斜方肌筋膜固定(图4)。基于上，非直视下复位肩锁关节，并以2.0克氏针从肩胛冈至锁骨干远端临时固定，维持复位。直视下从锁骨干向喙突基底部钻孔，测深，4.5mm髁螺钉+金属垫圈固定锁骨及喙突(图5)。髁螺钉稳妥固定后，去除临时固定的克氏针，将喙突下5号爱惜邦缝线及喙肩韧带与固定于锁骨的2号爱惜邦缝线打结固定于锁骨(图6)。留置引流24h，逐层关闭手术切口。

▌临床结果

2005.04-2011.04在该院治疗的20例Rockwood IV型(3例)及V型(17例)肩锁关节损伤，至少随访24个月，平均34.75±11.7岁，受伤至手术时间为11.5±6.5天，平均随访45±20月。

▌临床评价

术后疤痕大小为4.85±0.7cm，术后6例患者自觉肩关节外观改变，14例患者仅自觉手术疤痕改变，无患者行锁骨远端切除，无患者在触诊肩锁关节时感觉有紧张感，交臂试验及O’Brien试验(-)，患侧肩关节活动度与健侧无明显统计学差异，UCLA肩关节评分量表评价，18名患者(90%)评分35分，2例患者(10%)评分33分。

▌影像学评价

肩胛骨Y位测量手术侧肩关节喙锁关节距离8.85±4.03mm、Zanca位喙锁关节距离8.3±3.88mm;健侧肩胛骨Y位测量喙锁关节距离8.2±3.35mm、Zanca位喙锁关节距离7.75±2.69mm(图7)，肩胛骨Y位及Zanca位喙锁关节距离均无统计学意义。

▌术后并发症

2名患者出现肩锁关节骨性关节炎症状但均未发生锁骨溶解、4名患者术后血肿、4名患者出现螺钉松动(其中3例合并血肿)。

▌总　结

作者认为通过四重固定法（喙锁韧带螺钉固定、喙锁韧带爱惜邦缝线捆扎、喙肩韧带转移重建、三角肌-斜方肌筋膜爱惜邦缝线重叠加固）可以重建断裂的喙肩及喙锁韧带以及临时的三角肌-斜方肌筋膜爱惜邦缝线模拟固定可以复位脱位的肩锁关节，恢复肩关节功能，术后UCLA评分评价提示通过上述手术方法治疗肩锁关节脱位可获得满意的手术结果。基于上述研究结果，作者推荐应用四重固定法治疗IV及V度肩关节损伤。