认识克罗恩病

    克罗恩病( crohn disease, CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。河北医科大学第三医院肛肠外科张燕

一、病因

克罗恩病病因尚不明确，可能是多种致病因素的综合作用的结果。与免疫异常、感染和遗传因素具有相关性。该病患者常表现为体液免疫和细胞免疫均有异常。2/3患者组织中检出副结核分枝杆菌、甲硝唑对CD有一定治疗效果。所有这些均提示感染在CD的发病中可能有一定作用。克罗恩病发病有明显的种族差异和家族聚集性。就发病率而言，白种人高于黑人，单卵双生高于双卵双生；研究发现本病存在某些基因缺陷。无不提示本病存在一定的遗传倾向。

二、病理

克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及各占40%，常为回肠和右半结肠病变。克罗恩病病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痰管形成期(穿孔期)。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃的特征。急性期以肠壁水肿炎变为主;慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。粘膜面典型病变有：①深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。②卵石状结节。③肉芽肿：无干酩样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病独有。④瘘管和脓肿。

三、临床表现

克罗恩病临床表现比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、痰管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者。本病觉症状：1、腹泻较常见且无脓血或粘液。2、右下腹疼痛。餐后腹痛与胃肠反射有关。3、发热由活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等引起，常间歇出现。4、腹部肿块多位于右下腹和脐周易与腹腔结核和肿瘤等混淆。5、少量便血。6、其他表现有恶心、呕吐、纳差、乏力、稍瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。

四、辅助检查

克罗恩病检查方法：1、全消化道造影：了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、痰管形成等，病变呈节段性分布。2、钡剂灌肠：有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可提高诊断率。3、立位腹部平片：可见肠拌扩张和肠外肿块影。4、腹部CT：可见肠壁增厚且相互分隔的肠袢，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有一定价值。5、结肠镜检查和粘膜活检：可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现。病变呈跳跃式分布。6、超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。综上述检查方法中还是以结肠镜及粘膜活检综合小肠造影的跳跃性病变可以明确诊断。

五、治疗

克罗恩病治疗：目前尚无根治疗法。支持疗法和对症治疗十分重要。1、加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN）。2、解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。3、补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。4、正规药物治疗：

（一）常用药物：

1、水杨酸偶氮磺胺吡啶( Sulfasalazine, SASP)和5-氨基水杨酸( 5-ASA)适用于慢性期和轻、中度活动期病人。主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。治疗剂量为4-6g/d，分4次服用，一般3--4周见效，待病情缓解后可逐渐减量至维持量1-2g/d，维持多久说法不一，多数主张连续应用1~2年。一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。对不能耐受SASP或过敏者可改用5-ASA。

2、肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体酶，减少毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于中、重症或暴发型患者。

3、免疫调节剂：对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者，可改用或加用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、环胞素、FK506等。也可合用免疫增强剂，如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等

4、其他药物工：甲硝唑(灭滴灵)、广谱抗生素、分离的丁细胞和单克隆抗体等也可应用，但上述各药的疗效评价不一。

（二）外科手术。当克罗恩病出现腹部肿块肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、瘘管形成时均要考虑手术治疗