什么是肩袖？

肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用，并维持上臂的各种姿势和完成各种运动机能。具体的讲：（1）通过肩袖肌群的凹面压迫效应使肱骨头局限于肱盂关节内，抵消了三角肌向上的力量。（2）在肩关节上举超过90°时压迫肱骨头，从而减少肱骨头的撞击。（3）肩胛下肌的作用是内旋肩关节。（4）冈上肌、冈下肌和小圆肌参与肩关节的外展与外旋。肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

是什么原因导致了肩袖的损伤？

大多数肩袖损伤发生在冈上肌肌腱，但肩袖的其他部分也可能撕裂。撕裂类型可分为部分撕裂（肌腱没有完全切断）和全层撕裂（肌腱完全断裂）。在许多情况下，肌腱是在附着于肱骨头上的地方撕裂。

1.创伤：是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。

2.血供不足：引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。

3.肩部慢性撞击损伤：中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。

患者能感受到的临床表现有哪些？

肩袖损伤的症状主要是肩关节疼痛，伴抬举无力，夜间患侧卧位疼痛明显加重。疼痛分布在肩关节前方和三角区，患侧肩关节外展、上举困难。体查可见患侧肩关节前方与大结节间隙压痛，活动时可闻及或触及关节内摩擦音，疼痛弧试验阳性，肱骨大结节与肩峰撞击试验阳性。

肩袖损伤临床表现差别较大，详细的病史询问及认真的体格检查，结合下述影像学辅助检查资料可作出正确的临床诊断。

X 线检查:对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨、关节疾患；

CT 断层扫描检查:对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现；

超声检查:优点是：无创性、可动态观察、可重复、准确率高、能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低；能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%；

磁共振及磁共振关节造影:MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。肩袖损伤分为 III 期(出血水肿期、肌腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为清楚，磁共振关节造影的准确率超过90% 。

关节镜诊治:近期，关节镜的检查被认为是诊断肩袖部分撕裂的 “金标准”，主要用于一些诊断较困难的病例。

肩袖损伤的治疗该如何选择？

Neer (1972)将肩袖损伤分为Ⅲ期：

I期：为年龄 <25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；

II期：为年龄 25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与 I 期相似但更重；

Ⅲ期：包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在 40 岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。

非手术综合治疗:适用于 Neer I 期，特别是伤后少于 3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、 理疗，并于患肩外展、 前屈、 外旋位予石膏或外展架固定 3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。

若非手术综合治疗 4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢陈孙裕医生、赵金忠医生及梁江声等人的分享！

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