【海上名医】李芳：宫颈癌前癌后 查治无缺无漏

专家简介：李芳，同济大学东方医院妇产科（本部院区）主任、主任医师，医学博士，教授，博士生导师。毕业于华中科技大学同济医学院，英国剑桥大学访问学者。兼任中国宫颈癌防治专家委员会常委，中华医学会光动力与妇科肿瘤专委会委员，中国阴道镜宫颈病变病理学协会委员、上海市浦东新区宫颈病联盟副主席。美国癌症协会会员。曾荣获宫颈癌防治专业精英奖和突出贡献奖。专业特长：子宫颈癌前病变、早期宫颈癌、子宫肌瘤等妇科良、恶性肿瘤的诊断和治疗。宫腹腔镜微创手术。尤其对宫颈癌前病变和宫颈癌的诊治积累了丰富的临床经验。

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，如果不能及时发现并采取有效的治疗措施，晚期宫颈癌不仅会影响患者的性生活和生育能力，更会危及生命。同济大学附属东方医院本部妇产科主任李芳教授呼吁，要重视宫颈癌早期筛查，发现问题及时采取相应的诊治措施。据悉，东方医院妇产科拥有齐全的国际先进技术、宫颈癌前沿诊治手段，并在院内开设多学科联合诊治绿色通道，为治愈宫颈癌争取时间，为确诊患者快速提供规范化、个体化、精准化治疗方案。

查：前沿筛检技术查无遗漏

90%以上的宫颈癌发病与高危型HPV（人乳头瘤病毒）感染有关，所以，妇科体检项目中HPV检测是宫颈癌的重要筛查指标，近些年来在人群中普遍推广应用。

高危型HPV阳性持续一年以上需进一步检查。

HPV阳性并不代表得了宫颈癌，从感染HPV病毒到进展为宫颈癌还需要很长一段时间。那么，体检发现HPV阳性该怎么办呢？需要采取哪些措施呢？

李芳教授指出，发现HPV阳性，首先要了解病毒类型、是否定期随访、是否新发感染等情况。不同的病毒类型，致癌强度不一样。其中，高危HPV16、18、45、58、52、33、31、39、66、56、35、59、68，与宫颈癌发病密切相关。宫颈癌被世界卫生组织列为需定期进行筛查的四种肿瘤之一。2019年美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）发布新的指南，根据宫颈癌筛查结果判断危险系统，并进一步根据危险系数值判断是否需要做阴道镜检查或治疗。例如：

①如果以前没有做过宫颈癌筛查，发现高危HPV感染，细胞学轻度异常，患宫颈高级别癌前期病变的危险系数大于4%，需要做阴道镜检查。

②如果每年体检筛查HPV都是阴性，首次发现高危HPV阳性时，细胞学检查结果正常，患宫颈高级别癌前期病变的危险系数比较小，可以根据危险系数大小确定随访的间隔时间。

③高危HPV持续感染一年以上，即使细胞学结果正常，患宫颈高级别癌前期病变危险系数大于4%，需要尽快做阴道镜检查。

高危型HPV阳性随访期间可进行分子诊断。

有些女性在发现高危型HPV阳性后就非常紧张，担心自己是不是得了宫颈癌。李芳教授介绍说，随着诊疗技术的发展，新的宫颈癌诊疗指南提出，高危型HPV阳性者在随访期间可以进行分子诊断评估患癌风险。

①DNA甲基化检测：即取阴道分泌物进行分子检测。如果检测结果是阳性，恶变的可能性为80%左右，这个时候就要进一步做阴道镜活检。

②HPV病毒基因整合检测：如果检测到患者的病毒基因组已经整合，意味着患宫颈癌的风险比较高，这种情况也建议尽快做阴道镜活检以明确诊断。

③P16/Ki67分子检测：P16强阳性，可以更精准诊断高级别癌前期病变，及时进行治疗。

每年进行一次阴道镜活检，可能会成为患者的心理负担，这个时候也可以选择无创的分子检测。

阴道镜活检是宫颈癌诊断金标准。

当高度怀疑宫颈癌可能时，就需要做阴道镜活检以明确诊断，这是目前诊断宫颈癌的“金标准”，尤其是病理检查结果对疾病的预后、治疗方案的制定具有重要的指导意义。

阴道镜检查就是在强光源照射下通过阴道镜直接观察阴道、宫颈的上皮病变，通常可放大10~20倍（最高可放大40倍），借以观察肉眼看不到的微小病变。然后在可疑部位取活体组织，送到病理室检查，在显微镜下明确诊断。

由于活检是一种有创检查，有些女性对此可能存在一定的顾忌。李芳教授表示，东方医院妇产科配备了高分辨率的4K阴道镜，镜下可以清晰看到病灶组织的形态，加上有经验的医生拥有一双“火眼金睛”，对阴道病变的探别能力极强，在做阴道镜活检的时候能够准确、快速地钳取病变组织，不仅让患者感觉不到丝毫疼痛，还能提高检出率，降低漏诊率，避免延误宫颈癌的早期诊治。

显微阴道镜可完成无创在体“活检”。

除了普通阴道镜之外，2016年李芳教授团队联合第三方成功研发了显微阴道镜，应用于宫颈病变的检查诊断。这款显微内镜使用相位成像技术，将镜下组织放大300倍，可以分辨出2微米的病灶，相当于显微镜水平，普通阴道镜看不到的病变，显微阴道镜下可以看到明显的病变特征，细胞清晰可见。

有了显微阴道镜，不用取宫颈组织，直接在患者的宫颈上就可以看清细胞组织，做出活体诊断，还能进行初步的病理分期诊断。这种无创在体“活检”的准确率可以达到有创病理学检查相当的水平。

此外，李芳教授团队还在开展人工智能诊断的研发。“我们选取了上万张宫颈病灶图片，进行机器读片训练。机器的分辨率显著高于人眼，所以诊断率也明显提高，并且达到标准化、精准化、均质化水平。目前，人工智能研发已经进行到最后阶段，转化成软件安装入检查系统中，即可投入临床使用。”

治：全周期治疗提高宫颈癌治愈率

李芳教授表示，早期宫颈癌的预后要比晚期好得多，但是目前还有不少患者到了宫颈癌晚期才到医院就诊。她提醒说：“宫颈癌的治疗关键在于早期发现，在癌前病变或早期癌阶段就及时采取有效的治疗措施，可以达到治愈的效果。”

高级别“癌前病变”需手术切除。

不少患者做了阴道镜检查后，拿到诊断报告看到上面写着“上皮内瘤样病变”，网上一查发现这是癌前病变，就非常紧张：要不要切除呢？

对此，李芳教授表示：“如果是高级别癌前病变，就一定要治疗了。如果没有在这一阶段筛查发现，没有采取治疗措施，进一步发展下去就会变成宫颈癌。”

宫颈上皮内病变（又称宫颈上皮内瘤变，CIN）具有癌变潜能，又称癌前病变。低级别上皮内病变可根据病情采用药物治疗，有逆转的可能。而高级别上皮内病变则建议手术切除，如宫颈锥切术。李芳教授介绍说：“癌前病变可以微创手术切除，经验丰富、技术熟练的医生只要1分钟就能完成。术后也没有任何疼痛感。”

早期宫颈癌微创手术保功能。

早期宫颈癌可以采取微创手术保子宫、保生育功能。传统的宫颈癌广泛切除术虽然也能保留子宫，但是切除范围大，患者将来怀孕后发生流产的概率极高。根据最新的宫颈癌手术规范，采用小范围锥切手术或宫颈切除手术，保证治愈率的同时，对生育功能的保护更加有效。

李芳教授带领的团队在对早期宫颈癌进行微创手术切除时，除了按照国际手术规范操作之外，自己还有一套独特的成熟治疗方案：小范围切除术后，对病变切缘和残余宫颈都进行病理检查，以保证病变组织彻底切除干净。“对于保子宫、保功能，最大限度地保留健康组织，我们有充分的依据和充足的把握的。”李芳教授说，“我们多年来积累的临床经验，有些虽然还没有列入指南或者规范，但随着病例样本的不断积累，相信将来也会列入相关的诊疗规范中。”

术前PET核磁检查精准切除宫颈癌。

东方医院拥有先进的诊疗设备和多学科协作团队，在进行宫颈癌切除手术前，可以结合PET核磁检查，判断肿瘤大小、界限，精确测量肿瘤位置。李芳教授坦言，深部的宫颈癌，从宫颈表面看不到病变的深浅，阴道镜检查不能明确深部病灶的范围大小。如果肿瘤侵犯的范围已经超出宫颈，侵犯到宫颈旁，就不能手术切除，而需要放射治疗。所以，肿瘤侵犯范围、淋巴结有无转移等指标，对治疗方案的选择至关重要，而这些都可以通过PET核磁检查来明确。通过PET核磁检查精确定位，结合妇科检查，手术切除范围就更加明确，可以彻底切除肿瘤的同时保护正常组织。

除了手术之外，晚期宫颈癌还可以采用化疗、放疗和靶向药物治疗、免疫治疗等方法。“从早期的病毒感染、癌前病变，到早期癌、晚期癌，都有不同的治疗方法。”李芳教授介绍说，“我们的诊断、治疗方法齐全，可以对宫颈癌进行全周期诊疗，对患者进行全程化管理，还为宫颈病变患者开设了多学科联合诊疗绿色通道，快速诊治提高治愈率，为患者节省时间，避免漏诊误诊，避免延误治疗。”

李芳教授带领着她的团队不断总结临床经验，努力为推动妇产科学的发展做出贡献。她说，现在的指南、规范都是欧美先进国家制定的，大样本都来源于欧美人群的病例，不一定完全适用于亚洲人群。我国的病例数量庞大，却缺乏多中心大样本的临床研究。“我们正在不断积累样本量，希望将来能制定出中国人自己的指南或规范。”