宫颈病变专题会议之一

北上广顶级专家奉献精彩演讲，山东省宫颈病变年会隆重开幕 北京大学人民医院妇科李慧玲

——祝贺山东省第三次宫颈病变学术研讨会暨山东省宫颈学组年会今日于济南召开

作者 ：李慧玲 、颜磊 、吴佘玲

告别双11的火热 ，11月12日在泉城济南正在进行一场更加热烈的山东省第三次宫颈病变学术研讨会暨山东省宫颈学组年会。本次年会由山东省医学会主办、山东省立医院承办。大会主席山东省医学会妇产科学分会宫颈学组组长、山东省立医院妇产科李长忠教授主持开幕式。中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）主任委员、北京大学人民医院魏丽惠教授、山东省医学会副秘书长办公室主任张林教授、山东省立医院党委书记王一兵教授、广东省人民医院钱德英教授应邀出席开幕式并致辞，专家指出宫颈病变学术会议的重要性，希望大家在这次学术盛宴，学有所获，祝贺大会圆满成功。来自省内外的400余名专业医师参加了此次盛会，会场内外有如庆祝我们的节日，气氛高涨。

会议首日精彩专题分享

魏丽惠教授：HPV疫苗预防性应用现状

中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）主任委员、北京大学人民医院魏丽惠教授对HPV预防性疫苗的应用现状进行了详细讲解。魏教授介绍，WHO建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种，目前HPV疫苗为预防性，治疗性疫苗还在研发。要降低子宫颈癌的发病率和死亡率，要做到以下三点：①需要有组织，有一定人群覆盖、并确保质量的筛查；②对筛查出的高危人群加以干预和治疗；③宫颈癌疫苗的推广和使用。宫颈疾病的三级预防包括：一级预防HPV疫苗，二级预防是不同的筛查策略，三级预防是对筛查出的疾病畸形治疗。目前宫颈疾病筛查方法包括TCT，TCT+HPV，HPV初筛等。TCT筛查时限间隔3年，HPV筛查间隔为5年。需要阴道镜下的病理确诊。HPV疫苗是针对HPV衣壳蛋白，有2价，4价和9价疫苗。2价疫苗是针对16,18型HPV，4价疫苗是针对6,11,16,18型HPV，2015年美国FDA批准9价疫苗，是针对6,11,16,18,31,33,45,52,58型HPV。我国目前在研究国产2价疫苗，而针对国外2价（希适瑞）、4价（佳达修）疫苗在我国的临床试验也进入收尾阶段，预计明年上市。魏教授介绍了进口4价疫苗亚洲临床研究的汇总结果，显示疫苗组能达到完全预防CIN2/3，对宫颈疣，外阴病变，高危HPV感染率，宫颈CIN等的预防效果好，疫苗注射不良事件与安慰剂组无统计学差异，疫苗是安全有效的，获益大于风险，应加强健康监测。疫苗接种后受益时间一般在10-20年才展现。2价疫苗与4价疫苗对宫颈癌的预防效果相当，4价疫苗对湿疣病变也有预防作用。因此HPV疫苗已经向我们走来。面临疫苗的上市，我们有以下思考：谁来接种？接种对象选择？接种后的筛查如何做？疫苗安全性如何监测？目前专家讨论建议13岁以后开始考虑接种，也就是青少年未暴露人群。

钱德英教授：阴道镜对宫颈病变诊治决策的影响

宫颈病变筛查，需要细胞学、高危HPV、阴道镜检查、病理检查等。对阴道镜医师是一种考验，广东省人民医院钱德英教授在专题中指出不要让阴道镜医师成为一种简单的被动的“照相”部门，而应该是指导、决策、随访，能利用阴道镜为下生殖道患者看病的临床专科医师。避免阴道镜检查与手术者分离。阴道镜门诊应该能够全面评估患者，能够进行阴道镜检查，不是简单的检查，集诊断干预随访于一身的主动的集合多学科知识的混合技能，能做到全面的宫颈、阴道壁检查，甚至肛周口腔，明确检查和处理指征，详细的病史询问，细胞学与HPV资料综合分析，是否能够有充分的阴道镜所见，转化区的类型，说出活检或不活检的理由，能够给出评估及处理建议。阴道镜检查指征有：细胞学：HSIL、LSIL、ASCUS/HPV+,HPV16/18+,临床病史可疑，临床体征可疑，宫颈病变治疗后随访等。影响醋酸试验的因素有：醋酸浓度，作用时间，上皮厚度，观察时间等。阴道镜检查术语需要规范，包括醋酸白色上皮、镶嵌、点状血管、异型血管、脊样隆起、内部边界等。以下术语高度提示高级别宫颈病变： 粗点状血管、厚醋白、粗大镶嵌和厚醋白的同时出现、袖口状腺体开口、脊样隆起和内部病变等。要避免阴道病变的遗漏。阴道镜不满意首选扩张宫颈管观察，次选宫颈管搔刮，最后做诊断性LEEP。对围绝经期阴道镜检查，多点活检没意义，对HSIL管理，不需要参考HPV，直接转诊阴道镜。腺上皮异常的处理，在宫颈表面多点活检对诊断帮助不大，对宫颈管细致阴道镜检查很重要。如何提高宫颈管搔刮检出率，钱教授推荐了一个宫颈管刮匙，一个小刷子，一张软而韧的纸三样“法宝”。要关注肛周和口腔病变，阴道镜下进行肛管窥器的检查。阴道镜对处理治疗的指导作用。阴道镜检查满意按常规处理，不满意需要个体化处理。根据不同转化区类型，切除的方式不同。术前阴道镜评估对手术范围的选择有指导作用。对于阴道病变的处理，钱教授给出建议：手术范围不用很深，3mm就可以，避免副损伤，预防术后粘连形成。

隋龙教授：宫颈病变的管理规则及其常用治疗技术分析

CIN治疗指征包括：细胞学、阴道镜组织学诊断不一致，其中一项达到HSIL;细胞学ASC-H或HSIL；阴道镜提示HSIL等。复旦大学附属妇产科医院隋龙教授在专题中指出治疗决策的参与者应该包括手术医师、阴道镜医师，病理学家、病人与其家属。无论谁参与决策，均应该先做阴道镜评估确定病变严重程度、累及范围。CIN治疗决策需要考虑的因素包括：病变的病理级别；患者年龄和生育要求；患者的文化水平随访是否方便；目前宫颈解剖情况；转化区的类型；病灶的分期；手术条件，手术者经验。根据转化区的分型决策；1型转化区：是转化区可充分暴露，阴道镜检查满意，治疗深度7-10mm；2型转化区：是部分位于颈管内，可暴露，通常不适合消融治疗，治疗深度10-15mm；3型转化区：是完全或部分位于宫颈管内，不可暴露，阴道镜检查不满意，不宜消融治疗，治疗深度15-25mm。激光可用于治疗宫颈病变、阴道病变、外阴病变，具有操作简单、治疗精确、并发症较少的优点，在CIN和VaIN治疗中的优势明显优于冷冻治疗，对CIN1一次性治愈率为91.9%-95%，二次治愈率大于97.3%。冷冻治疗是通过冷冻导致细胞内形成冰晶，细胞脱水和皱缩，引起细胞死亡，组织缺血坏死。冷冻治疗的适应人群：除外有浸润癌的CIN和宫颈炎患者；尤其是年轻有生育要求的患者，禁忌证是亚急性或急性感染。宫颈锥切术的分类可依据转化区进行。1、2型转化区切除，样本成蘑菇样，为宫颈管下三分之一；3型转化区切除：切除病例标本呈牛仔帽样，长度超过宫颈管的下三分之一，约为2cm，没有要求切缘要超过病灶多少范围。要注意观察宫颈移行带类型和范围，观察宫颈病变的位置和边界，妇科检查触诊宫颈长度，B超测量宫颈内口至外口长度。隋龙教授指出，对于每一个宫颈病变患者，最佳宫颈锥切方案只有一个（种）而不是一个医生，一种方法。明确CIN的治疗指征，是为了避免过度治疗，有充分的人文考量，为了提高治愈率，降低漏诊率，术前阴道镜检查至关重要，也不应忽视阴道镜在治疗过程中的作用。

李长忠教授：人乳头瘤病毒诊疗中的误区

临床上HPV检测在宫颈病变筛查、疗效评估及HPV疫苗注射后效果随访中有重要意义。而产生误区的原因包括HPV检测方法众多，各种检测方法的设计、原理存在差异，临床阳性阈值设计存在差异等。山东省立医院李长忠教授用通俗生动的语言总结了以下九大误区。误区1：对低危型HPV进行检测。低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别上皮内瘤变有关，检测的临床价值尚不明确。误区2：HPV检测的目的在于查找有无病毒。大多数女性感染HPV是一过性感染，HPV的检测是用来查找宫颈病变患者，而不是用于查找病毒有无。误区3：HPV定量检测数值越高，病变越严重；HPV检测高低和病变严重程度直接无绝对对应关系。误区4：不同HPV检测技术的检测结果应当相同。由于检测目的基因片段、方法及HPV亚型不同，不同产品的检测结果可以不同。误区5：HPV是宫颈癌发生的必要条件，HPV阴性者不会发生宫颈癌。特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌，透明细胞癌等可能与HPV感染无关。HPV阴性者同样可以查出宫颈癌。误区6：HPV感染很容易发生宫颈癌。99,7%宫颈癌与HPV感染有关，但80%HPV感染者两年内会自行消退，最后不到百分之一的进展为CIN3。误区7：90%HPV感染是一过性的，在1-2年内清除。文献报道2年91%的清除率是限定年龄小于30岁的妇女中，大于30岁妇女中79-80%是一过性感染。误区8：HPV检测适用于所有妇女。临床上应避免对小于25岁的妇女进行HPV初筛，＜30岁妇女，使用细胞学初筛和HPV分流的策略；25--29岁妇女也可以单用HPV筛查；≥30岁妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。误区9：干扰素抗HPV只是能灭病毒。没有任何药物能像抗生素杀灭细菌一样有针对性的消灭病毒；HPV转阴依靠的是机体免疫力的增强，手术只能切除病变组织，不能够切除病毒。

刘从容教授：宫颈鳞状上皮内病变命名变更的临床病理意义

北京大学第三医院病理科刘从容教授详细解释了宫颈病理诊断名词由CIN变更为SIL背后的深意，为什么湿疣和CIN1改称为LSIL，CIN2/3改称为HSIL，对于LSIL和HSIL背后的故事刘教授形象生动地进行了解读。刘教授从HPV自然生活史谈起，介绍HPV各组分作用，L1/2是衣壳蛋白，E4结合并破坏细胞骨架，产生挖空细胞，E6通过抑制P53而阻断凋亡，E7通过抑制PRB使细胞周期时控，E2负性调节E6，E7，维持凋亡和细胞周期的调控。90%LSIL新发感染会在2年内自发消退。但是16型和18型HPV感染需要密切关注；HPV18型个体危险性最大；HPV16型群体危险性最大。HPV感染后不一定呈LISIL，可呈潜伏感染而缺乏形态学改变。90%-95%尖锐湿疣是由6型和11型HPV感染所致，故WHO归类后良性鳞状上皮病变，常见于外阴和阴道，宫颈少见，预后与HPV型别有关。但80%-85%的宫颈LSIL是由高危型HPV感染所致，应当关注具体HPV分型。HSIL本质是E6，E7高表达。当E6、E7和E2动态失衡时，E6和E7上升，导致细胞周期和凋亡失控，分裂象增多，细胞密度增多，细胞核非典型增生，细胞不成熟。P16阳性表明E6、E7高表达，ASCCP在2012年推荐P16免疫组化可在以下情况使用：鉴别HSIL与非肿瘤性病变，有疑问的HSIL，不同阅片人有不同意见时，细胞学或是HPV检测有高危病变可能，但组织学没有发现病变。病理医师来讲，对于有强烈生育要求对女性有必有进行CIN2/3的区分。HSIL完全可以呈乳头状生长，活检标本有时无法看到浸润现象，无法除外乳头鳞状细胞癌；需要诊断性锥切。刘教授总结到，CIN是指宫颈上皮内瘤变，SIL是指鳞状上皮内病变。C变S，因为宫颈病变不仅是鳞状细胞，也有腺细胞来源的，另外下生殖道不只是宫颈，外阴和阴道都可能有HPV感染相关病变。N变L，因为感染谱系和临床转归的独特性，不是所有HPV感染都致癌。

李芳教授：阴道镜下子宫颈病变的血管特性和治疗定位

同济大学附属第一妇婴保健院子宫颈疾病中心李芳教授比较系统的介绍了阴道镜检查的步骤、注意事项、常见的阴道镜下图像特点，尤其是血管表现。阴道镜检查在子宫颈癌的早期诊断中起关键桥梁作用。阴道镜下子宫颈转化区的分型为3型，几乎所有的CIN和癌变都发生在转化区内。阴道镜下，子宫颈的血管可因上皮性质不同而成多种形态。阴道镜下血管的鉴别是阴道镜诊断的重要组成部分。子宫颈上皮内病变的血管特征包括：点状血管（细小点状血管，粗大点状血管）。镶嵌血管，异型血管（血管的管径，形态，走向及相互关系均高度不规则）等。镶嵌、点状血管和异型血管是子宫颈病变的特征性图像。李教授还指出，体内显微阴道镜即将投入使用，值得期待。

宋学红教授：以病例为基础解读阴道镜检查在宫颈癌前病变诊治随访中的价值

首都医科大学北京朝阳医院宋学红教授以病例为基础，详细讲解阴道镜检查在评估宫颈外口癌前期病变、及用LEEP有指征地切除全部转化区和宫颈病变的重要作用。宫颈癌前期病变是宫颈浸润癌的前期病变，包括CIN2，CIN3和AIS(腺原位癌)。转化区内鳞-柱两种上皮均可发生癌前病变。阴道镜检查要评估转化区类型，转化区定义：原始和新的鳞-柱交界所环绕的化生上皮。将宫颈或阴道病变可视化是阴道镜医师必备技能。新的鳞柱交界对高危型HPV感染易感，可能是宫颈癌和癌前病变的最早发病部位。阴道镜医师要努力寻找新的鳞柱交界。转化区分型以新的鳞柱交界为判断标准：1型转化区是指新的鳞柱交界完全位于宫颈口外，转化区均可见；2型转化区是指新鳞柱交界部分进入颈管，部分位于宫颈外口；3型转化区是指新的鳞柱交界全部位于颈管内。宋教授结合3个病例，解读了ASCCP关于细胞学HSIL，ASC-H/Hpv18+及AIS等诊治流程。对于细胞学HSIL，阴道镜评估后，在除外了LEEP的禁忌证后，可直接用LEEP切除全部转化区，从而达到诊断治疗同步完成的目的。对于未生育的患者 LEEP术前术后要B超测量宫颈管长度。细胞学和HPV双筛查很重要。细胞学对腺上皮病变不敏感，而HPV18 阳性提示腺上皮病变。AIS位于颈管内，相对少见，临床评估难，注意不要漏诊。对细胞学未见异常而高危HPV阳性时，应密切随诊，而对25岁以上HPV16、18阳性时，应转诊阴道镜，无论细胞学如何，即使阴道镜未见明显异常，也要安排密切随访。阴道镜对评估、定位、确诊1型转化区、宫颈外口的鳞状上皮相对容易，当今阴道镜医生面临巨大挑战，因为许多患者的宫颈经反复活检、物理治疗及LEEP操作后，转化区与病变特征部分或全部消失，使阴道镜评估十分困难。阴道镜检查未发现明显异常时，需要阴道镜医生综合判断的能力，预判患者是否有宫颈病变的可能性。需要经常与病理科医师沟通，讨论病情，协商临床处理方法，从而有助于确诊宫颈病变。

黄燕清教授：宫颈疾病生物衬垫式介入治疗的评价

宫颈炎为妇科最为常见的疾病之一，可引起白带增多，成粘稠或脓性粘液，有时可伴有血丝或接触性出血、外阴瘙痒不适等症状。广州市妇女儿童医疗中心黄燕清教授主要介绍了生物衬垫式介入术在宫颈炎治疗和宫颈手术后创面愈合于急慢性宫颈炎治疗方面的应用。宫颈炎的常用治疗方式主要有药物治疗、物理治疗、生物衬垫式治疗。生物衬垫介入治疗的优点包括：靶向给药，直达病灶，实现宫颈无创修复，材料生物相容性好，释放稳定，可完全降解代谢，副作用小。缺点是对生物材料的选择及工艺要求较高。材料主要包括壳聚糖，壳碘等。

崔竹梅教授：宫颈癌保留生育功能问题的探讨

青岛大学附属医院崔竹梅教授首先解释了关于宫颈癌的个体化治疗、生物学行为、宫旁转移及个体化手术等方面的几个共识。宫颈癌ⅠA期不发生宫旁转移，ⅠB1极少发生宫旁转移。宫颈癌的细胞学行为特点，为个体化手术和保留生育功能手术提供了前提。宫颈癌个体化治疗包括：保留生育功能，内分泌功能，改善膀胱直肠功能，改善盆底功能，改善性功能。保留生育的早期宫颈癌手术，中国指南中主要包括宫颈锥切术和宫颈广泛切除术，前者包括冷刀，激光，LEEP等，关键在于宫颈标本不破碎，保持3mm的切缘阴性，后者包括经阴道、经腹、腹腔镜、机器人手术；国外指南还包括单纯宫颈切除术，其指征为：ⅠA1,ⅠA2，ⅠA1或ⅠA2锥切后切缘阳性，癌前病变范围广泛等。宫颈广泛切除指征包括：强烈生育要求，年龄≦40岁，FIGO伴有脉管浸润的ⅠA1，ⅠA2,-ⅠB1，组织类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌，未发现盆腔转移。广泛宫颈切除术后其肿瘤的复发率约为4%，死亡率2%，与标准根治性子宫切除术相近，术后受孕率60%-65%，早产或流产率较高。崔教授提出了两个问题。Q1：早期宫颈癌小于2cm，符合保留生育功能的，能否进一步改善妊娠结局的方法？对低危早期宫颈癌可考虑进一步缩小手术范围？低危早期宫颈癌包括：病理类型鳞，腺，腺鳞，浸润深度1cm以内或小于1/2间质浸润，盆腔无淋巴结转移。Q2：病灶大于2cm，不符合指征，有没有保留生育功能的方法？术前化疗是否可以使肿瘤较大患者有保留生育功能的机会？崔教授介绍了新辅助化疗的作用进展及自己的经验，指出肉眼可见的残留病灶是NAC保留生育功能手术局部复发的危险因素。NCA后仅微小即镜下可见病灶患者似乎是保留生育手术的最佳选择，多项相关研究正在进行。

刘青教授：ACOG2016宫颈癌的筛查和预防指南更新简介及HPV持续感染治疗探讨

首都医科大学附属北京佑安医院刘青教授主要对2016年1月美国妇产科医师协会（ACOG)发布的宫颈癌的筛查和预防指南进行了讲解。主要讲述了宫颈癌的筛查筛查的技术，还有筛查的年龄选择。指出21-29岁应选择细胞学单独筛查每三年筛查一次，30-65岁女性最好每5年进行一次细胞学+HPV分型联合检测，每三年单独一次细胞学筛查也可以接受。刘教授专门强调了HIV感染者的HPV筛查处理策略。对于HIV感染女性的宫颈癌筛查方法筛查应在其实性生活开始，并应该持续终生，而不是停止在65岁。小于30岁者，初次诊断HIV行细胞学筛查，不推荐联合筛查，初始细胞学检查结果正常的下次细胞学检查应在12月以内，如果连续三年的细胞学检查结果是正常的，应该每3年随访宫颈细胞学检查。30岁以上者可单独型细胞学筛查或联合筛查。单独细胞学检查。如果连续3年每年的检查结果是正常的，可以每3年随访复查。刘教授还详细阐述AUS-CUS（+）+HPV（-）的后续筛查方法和细胞学（-）+HPV(+)性的处理的筛查方法和HPV感染的抗病毒治疗。