会议纪要|“普通外科著名专家学术沙龙（24）”纪要

由中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会专业信息传播与教育工作委员会及《中国实用外科杂志》编辑部主办，中国医科大学附属第四医院协办，捷润（上海）医疗科技有限公司承办，医梯外科医生临床研习平台提供学术支持的“普通外科著名专家学术沙龙（24）”，于2017-10-15在沈阳市举行。

        本次沙龙的主题为“疝与腹壁外科焦点问题”。中华医学会外科学分会常委、疝和腹壁外科学组组长，复旦大学附属华东医院唐健雄教授担任会议主席，中国医科大学附属第四医院李航宇教授和中国医科大学附属盛京医院杨福全教授担任会议执行主席。来自国内30余位知名专家出席会议，包括（排名不分先后）：唐健雄、陈杰、李健文、赵渝、周建平、刘子文、顾岩、杨福全、石玉龙、王平、陈思梦、陈革、李航宇、王明刚、张光永、杨子昂、陈吉彩、武彪、刘昶、熊茂明、陆朝阳、钟丰云、张丰、李俊、朱袭嘉、蒋会勇、蔡相军教授等。“中国普通外科青年学者攀登计划”成员李绍杰医师应邀参加会议。

        本次沙龙设立4个讨论时段，与会专家分别围绕“急诊腹股沟疝的手术治疗”、“腹壁复发疝的原因和处理策略”、“不同腹壁组织结构分离技术的应用选择”和“腹股沟疝修补术后血清肿的防治”展开讨论。现将本次沙龙的主要讨论内容介绍如下。

1急诊腹股沟疝的手术治疗

        上海交通大学医学院附属瑞金医院李健文教授主持本节讨论。

        南京医科大学第一附属医院陈思梦教授作了题为《急诊腹股沟疝修补术的指征及术式选择》的引导性发言。急诊腹股沟疝发病率尚无精确统计，从三甲综合医院的数据来看，急诊腹股沟疝手术约占全部腹股沟疝手术的10%，基层医院此比例可能更高。腹股沟疝的急诊手术主要涉及3个关键问题：（1）急诊手术同时是否行疝修补术，现在越来越多的外科医生倾向于一期做疝修补手术。（2）对于是否应用补片修补，目前的指南中阐述比较模糊，没有确定性的指导建议，也是目前争论的焦点问题。（3）选择开放手术还是腹腔镜手术，腹腔镜的探查是否优势明显，肌前修补是否可以更好地隔离补片和污染区。

        李健文教授认为，关于急诊腹股沟疝修补术是否可以应用补片，国内专家制定的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》的建议是不推荐，并非禁止使用，这也正是本次沙龙要讨论这个议题的原因。经腹腔镜探查可以更好地了解腹腔内的情况，如果条件允许直接行腹腔镜下修补，如果伴有局部污染也可以考虑另行开放地肌前修补。

        杭州市第一人民医院王平教授认为，大家普遍关注放置补片以后继发感染的问题。根据杭州市第一人民医院2005—2014年的临床数据显示，153例急诊腹股沟疝病人行疝修补术，其中71例行嵌顿坏死肠管切除。在这71例病人中有16例放置了补片，有1例感染。而未行肠切除的82例病人放置补片后也有1例感染。因此，王平教授认为急诊腹股沟疝修补术根据术中情况，个体化使用补片修补是可行的。但是，王平教授同时强调，急诊条件下放置补片修补并不适用于所有单位，而只能在有经验的疝中心才可以考虑。因为，术中严格的无菌操作是避免继发补片感染的决定性因素。

        上海交通大学医学院附属第九人民医院顾岩教授认为，急诊腹股沟疝的手术治疗涉及到两个问题：一是该不该做；二是具体怎么做。虽然很多医生在处理急诊腹股沟疝病人时放置了补片，也未出现严重的并发症。但是，目前国内外指南对于这个问题均没有明确的建议，因为缺乏有说服力的临床证据。目前的数据大多来源于单中心的临床报告，缺乏对照研究。而且，补片的继发感染可能发生在多年以后，术后的短期观察结果尚存在局限性。希望我国能够建立疝与腹壁外科疾病的登记系统，收集多中心的大样本数据，为外科医生提供有价值的临床研究结果。

        首都医科大学附属北京朝阳医院陈杰教授指出，急诊腹股沟疝须提倡个体化治疗。已经存在术区感染的病人根本不适合进行补片修补。先要根据病情分类，然后再制定相应的治疗方案。

        中南大学湘雅二医院周建平教授认为，急诊腹股沟疝修补是否应用补片最主要的依据是局部有无感染。感染情况下不适宜使用补片，污染状态下放置补片不属于禁忌证，但是建议使用轻量补片，并同时做好引流。

        重庆医科大学附属第一医院赵渝教授认为，急诊腹股沟疝的个体化处理需要医生具备丰富的临床经验。但是，实际情况是，这类病人多由基层医院的医生或者大型三甲医院的年轻医生来处理。因此，不能强求一次手术完美地解决所有问题。污染不重的情况下进行传统的张力修补或者肌前的Lichtenstein手术都是可取的。

        李航宇教授认为，急诊腹股沟疝的外科治疗要遵循急诊的处置原则，缓解临床症状往往是急诊状态下需要解决的首要问题，并不一定强求同时解决病因。因此，对于符合保守治疗条件的病人手法复位应该是可取的，病情稳定后再行疝修补术。对于无法还纳的嵌顿疝病人，急诊手术的首要目的是还纳嵌顿的肠管，而不是疝修补术。是否同期行疝修补术需要根据具体情况决定，感染或污染严重的情况下单纯的疝囊高位结扎和内环口加强缝合等修补方式都是可取的。

        安徽医科大学附属第一医院熊茂明教授认为，临床上习惯将腹股沟斜疝、直疝和股疝都归为腹股沟疝，我们在讨论时需要区别对待。股疝容易发生嵌顿，还纳疝内容物后如果嵌顿组织血运良好，可以同期行疝修补术，应用补片也无问题。如果是斜疝嵌顿，疝内容物为肠管，则需要判断嵌顿肠管的血运和局部污染情况来决定是否放置补片。

        山东大学附属省立医院石玉龙教授认为，必须重视急诊腹股沟疝的的处理，因为，这类病人在大型三甲医院和大的疝中心就诊率在逐年增加。此外，石玉龙教授强调了腹腔镜探查在急诊情况下应用的意义，认为只要病人身体条件允许都应该采用腹腔镜探查，如果嵌顿肠管还纳后血运良好可以直接行补片修补；如果发现肠坏死，可以中转开放手术进一步处理。

        丹东市第一医院吴瑶强教授、解放军第202医院蔡相军教授和中国医科大学附属第四医院张德巍教授也在讨论环节介绍了其所在医院的相关经验。

        唐健雄教授在本节总结发言中指出，循证医学和经验医学都可以为临床决策提供支持，虽然到目前为止尚无多中心的RCT研究给出令人信服的结论，但是越来越多的临床文章支持在没有极端的情况下，放置轻量补片是可行的，参会专家在这个方面也基本达成共识。争议的焦点是，已经出现肠坏死，局部严重污染是否仍可以放置补片？唐健雄教授认为，对于一些急诊腹股沟疝的极端情况，可以借鉴腹壁切口疝的处理办法。复杂的腹壁切口疝在处理过程中可能在极端的情况下采取主动性减容和应用生物补片。所以，伴有严重污染的病例，需要同期行疝修补术时可以考虑应用生物补片。

2腹壁复发疝的原因和处理策略

        北京协和医院刘子文教授主持本节讨论。

        赵渝教授作了题为《腹壁复发疝的原因和处理策略》的引导性发言。结合多例重庆医科大学附属第一医院收治的腹壁复发疝的临床资料，分析了常见的复发原因及处理方法，并着重介绍了应用Stoppa手术治疗腹部腹壁复发疝的经验。

        石玉龙教授和杨福全教授均认为，腹壁疝的复发原因主要可以归纳为两个方面：医生的因素和病人的因素。医生的因素主要是没有遵循治疗的原则，补片过小、缺损覆盖不充分，单纯的桥接修补，没有针对整个切口进行修补等。病人的因素主要包括肥胖、慢性咳嗽等持续增加腹压的原因。

        陈思梦教授则认为，“医源性因素”这种表述应该谨慎，可能引发不必要的临床纠纷。此外，陈思梦教授认为治疗切口疝腹腔镜技术具有明显的优势，开放手术可以修补的腹壁切口疝在腹腔镜下均可完成。

        唐健雄教授认为，手术的规范化操作是减少腹壁切口疝复发的关键因素。并以Stoppa手术为例，从手术的适应证、补片应该覆盖的范围、固定方法和是否应该裁剪等方面强调了规范化手术的重要性。关于手术方式的选择，唐健雄教授认为无论采取开放修补还是经腹腔镜修补都要严格掌握适应证，核心问题是能否关闭缺损重建腹壁。虽然经腹腔镜可以采用内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）关闭一些较大的缺损，但是与之相比，开放手术可以更好地应用腹壁组织分离技术重建腹壁功能。此外，补片放置在哪个层次最安全也是外科医生需要考虑的问题，越来越多的临床报告显示防粘连补片也许并没有期待的那样安全。最后，病人的因素也必须考虑，例如肥胖病人在术前术后如何控制体重指数（BMI），这些因素的处理对预防腹壁切口疝的复发也是至关重要的。

        周建平教授认为，由于腹壁疝复发的原因各不相同，腹壁复发疝的处理只能采取个体化的治疗方案，需要根据每个病人具体情况制定相应的治疗方案。因此，腹壁复发疝的治疗无法形成规范。正是由于无规范可以遵循，因此这样的病人必须由专业的中心和专业的医生来处理。

        王平教授认为，由于腹壁切口疝的复发率远远高于腹股沟疝，因此必须重视腹壁切口疝复发的预防和治疗。虽然某些特殊情况下桥接修补仍在使用，但是关闭缺损重建腹壁的治疗非常重要，是降低复发率的关键。关于补片的放置，开放手术和经腹腔镜手术各有利弊，某些情况下可以采取杂交技术，发挥两种方式各自的优势。

        哈尔滨医科大学附属第四医院刘昶教授认为，边缘性切口疝由于位置特殊，复发率远高于其他部位的切口疝。如何降低边缘性切口疝初次修补的复发率，补片的固定方式最为关键。因此，经腹腔部分腹膜外疝修补术（TAPE）较经腹膜腔补片植入（IPOM）手术更适用于边缘性切口疝的治疗。

        陈杰教授在本节总结发言中认为，所谓“医源性因素”的提法一定要慎重，临床工作中经常可以遇到复发疝的病人质疑初次手术的效果，如果强调“医源性因素”的概念，会给临床医生造成很多不必要的麻烦。腹壁复发疝的治疗必须遵循个体化治疗的原则，详细了解病情，分析查找复发的原因，从而制定合理的治疗方案。这样的手术不适合在基层医院或者由不是从事疝外科的普通医生来处理。

3不同腹壁组织结构分离技术的应用选择

        顾岩教授主持本节讨论。

        首都医科大学附属北京朝阳医院王明刚教授作了题为《腹壁组织结构分离技术应用选择（CST、ECST或TAR）》的引导性发言。介绍了组织结构分离技术的概念及其在疝外科应用的现状。着重阐述了开放组织结构分离技术（anterior components separation technique, ACST）、内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）和腹横机松解术和后入路组织结构分离技术（transversus abdominis muscle release/ posterior components separation technique，TAR/PCST）的技术特点。最后，提出需要讨论的焦点问题：（1）CST、ECST或TAR适应证的选择？（2）术中皮瓣血管、脐周血管穿支的保护和方法？（3）腹壁缺损修复过程中腹腔张力的评估？

        顾岩教授认为，CST、ECST或TAR都是成熟的技术，如何应用关键在于适应证的掌握。腹壁组织结构分离技术结合补片加强可以解决临床大部分腹壁切口疝问题。CST技术在临床上应用最早，并发症最多。ECST较CST并发症发生率明显降低，但是操作繁琐，而且适应证有限。TAR是近些年国外最为热门的技术，对于缺损8 cm以上的中腹部和上腹部切口疝均可考虑应用TAR。顾岩教授概括TAR为两种手术的整合，即完成了腹壁缺损的关闭，又创建了一个可以放置补片的腹膜外间隙。顾岩教授同时强调TAR不是万能的，单独应用TAR缝合肌肉层是非常困难的，需要结合腹外肌肉的平移和翻转技术才能缝合。因此，TAR应用的关键问题是严格掌握适应证，概括起来就是“大疝小囊”。

        陈思梦教授认为，腹壁组织结构分离技术的出现是由于腹壁切口疝治疗理念的变化，强调缺损的关闭。对于无法直接拉合关闭的缺损，可以考虑应用组织结构分离技术。因此，对脐疝采用组织分离技术属于技术滥用。就我国病人的体质而言，在临床上真正需要应用腹壁组织结构分离技术的病例并不多。对比3种技术，如果仅仅评价中间腹壁松弛的程度，CST效果最好，TAR效果也比较理想，ECST最差。陈思梦教授最后强调，熟练掌握这些技术的外科医生可以根据术中的实际情况结合应用，从而达到关闭缺损的同时最大程度地保护皮瓣血管和脐周血管穿支。

        王平教授在发言中强调，所谓的TAR一定是以关闭中央部腹壁缺损为目的，单纯的腹膜外间隙游离不是TAR，边缘疝的修补也不需要TAR。在TAR当中，补片必须有一定的张力，从而将中线的张力分解到补片的其他部位，降低中线的张力，有利于切口愈合。王平教授还简要介绍了应用化学药物注射松弛腹壁肌肉关闭腹壁缺损的方法。

        唐健雄教授指出，关于腹壁组织结构分离技术有两个基本概念应明确：一是CST、ECST和TAR恢复了腹壁的完整性，并没有加强腹壁强度，腹壁强度的加强是需要放置补片来实现的；二是补片的放置须保持一定的张力，这个概念以往强调的并不够。

        李健文教授也强度手术指征的把握，不能滥用技术。对于如何选择腹壁组织结构分离技术，李健文教授认为可以结合具体的手术方式，如果采取开放手术，可以考虑CST或TAR，如果采取腹腔镜手术，可以考虑ECST或TAR。

        石玉龙教授和山东大学齐鲁医院张光永教授也在讨论环节介绍了其所在医院的相关经验。

        周建平教授在本节总结发言中认为，腹壁组织结构分离技术的应用一定要严格掌握适应证，只有中央区的巨大腹壁疝无法关闭缺损的情况下才考虑使用。目前尚缺乏对腹壁张力和腹腔压力的准确评估方法。重视恢复腹壁完整性和强调关闭缺损并不是说桥接修补就不能采用了。对于巨大的腹壁缺损，腹壁组织结构分离后仍然无法关闭缺损的情况就可以采用桥接修补。

4腹股沟疝修补术后血清肿的防治

         杨福全教授主持本节讨论。

        李航宇教授作了题为《腹股沟疝修补术后血清肿的元凶：残余疝囊或过度剥离？》的引导性发言。介绍了外科手术后血清肿的基本概念及成因，根据腹股沟疝修补术后血清肿分型，明确了哪些血清肿属于并发症，需要外科治疗。归纳了国外指南中对于血清肿处理的建议。最后，提出需要讨论的焦点问题：（1）巨大的阴囊疝是否需要完整剥离疝囊？（2）如何预防术后血清肿的发生？（3）血清肿的治疗策略？

        熊茂明教授和温州医科大学附属第一医院陈吉彩教授均认为，巨大的阴囊疝没有必要完整剥除疝囊，过度的剥离是引发术后血清肿的原因。熊茂明教授还指出，残留疝囊可能有助于加速创面渗液的吸收。陈思梦教授认为，残留疝囊和剥离疝囊术后都有并发症发生的风险，关键在于外科医生根据病情作出的选择。

        哈尔滨医科大学附属第一医院陆朝阳教授认为，血清肿的发生与多种因素有关，病人的吸烟史、抗凝药物使用情况、创面出血、选用的补片材质以及手术方式等均与术后血清肿的发生有关。并认为，创面引流是缓解血清肿的有效措施。

        周建平教授认为，直疝疝囊的处理没有争议，术中必须剥离，有争议的是斜疝疝囊的处理。巨大的阴囊疝无论术中是否剥离疝囊，术后均存在血清肿。周建平教授介绍了腹腔镜下的一种处理方法，对于巨大的阴囊疝可以采取TAPE的方式，于内环口处做“荷包”缝合，打结时缝线并不完全收紧，保留一个小的空隙，表面直接覆盖补片。由于没有强行剥离疝囊，同时又不做精索表面的腹膜游离，因此术后出现血清肿和鞘膜积液的风险都明显减少。

        张光永教授、蒋会勇教授和复旦大学附属中山医院的杨子昂教授均认为，血清肿的产生主要与术者的技术有关，熟练的手术技术是减少血清肿发生的关键。蒋会勇教授还结合其所在中心的数据说明，为降低术后血清肿的发生率，初学完全腹膜外疝修补术（TEP）的外科医生没有必要强行剥离疝囊。

        李健文教授认为，剥离疝囊并不是增加术后血清肿的原因，盲目地反对疝囊剥离是不对的。欧洲内镜疝学会（International Endohernia Society，IEHS）2011年的指南中认为完整剥离疝囊可以降低慢性血清肿的发生，是5级证据。2015年更新的指南中认为横断疝囊会增加血清肿的发生概率，是3级证据。证据级别的提升，说明更多的临床数据证实完整剥离疝囊是必要的。在临床工作中，对于仍然处在学习曲线期的外科医生，疝囊的剥离要量力而行，随着技术的不断成熟和提高，血清肿的发生率会逐渐降低。李健文教授强调，剥离疝囊是腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的关键技术，不掌握这个技术，LIHR就无法完成滑疝、复发疝等复杂的腹股沟疝修补。所有的疝囊均强行剥离和所有的疝囊均横断处理，这两种极端的处理方式都是不正确的。对于血清肿如何处理，李健文教授认为：质地较软的血清肿无须处理，多数在2个月内自行吸收；对于张力较大的血清肿可以考虑穿刺。

        陈杰教授认为，要讨论血清肿的预防和处理，必须首先区分清楚几个概念，什么是血清肿？什么是需要外科处理的血清肿？什么是血肿？什么是鞘膜积液？血清肿在每一例手术术后都会出现，基本都可以自行吸收，无须处理。我们要讨论的是需要处理的血清肿。陈杰教授指出，为了预防血清肿术后短期放置引流管是完全没有必要的，因为术后血清肿发生的高峰期是术后3 d至1周，但此时引流管已经被拔除。

        复旦大学附属华东医院李绍杰医生在讨论过程中代表青年医生发言，表明了自身对于巨大阴囊疝处理的观点，并对如何预防复发疝血清肿提出问题。

        王平教授在本节总结发言中认为，腹股沟疝修补术后血清肿是一个小问题，但也是一个疑难问题，存在较多争议。欧洲腹壁疝登记处2012年发表在Hernia杂志的文章认为，术后血清肿的形成是LIHR最主要的“ 并发症”之一，但在绝大多数病例中仅仅作为一个单纯事件，并不引起任何临床问题。欧洲腹壁疝登记处将LIHR术后血清肿分为0～Ⅳ型，其中Ⅲ型和Ⅳ型属于真正的术后并发症，需要预防和处理。由于诊断标准不一，文献报道的术后血清肿发生率差异非常大，从0.5%到98%，均有报道。因此，王平教授认为，建立一个血清肿的统一评价标准是当务之急。疝囊是否剥离，取决于外科医生的选择，熟练的手术技巧是疝囊完整剥离的前提。对于复发疝如何预防血清肿，王平教授认为，还是要个体化处理，放置引流管是为了预防血肿而非血清肿。

5结语

        我国的疝与腹壁外科从20世纪80年代至今，在几代优秀外科学家的带领下，在中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科医师委员会的组织和推广下，蓬勃发展，取得了令人瞩目的成绩。伴随着疝与腹壁外科手术的迅速推广和普及，一些疑难和争议问题越来越受到外科医师的关注。国内的诊疗指南更新在即，本次学术沙龙举办得恰逢其时，聚焦临床热点问题，引发与会专家展开充分的交流和讨论，其中达成的共识和争议的问题均可为指南的修订提供有益的帮助。

       作者：李航宇  中国实用外科杂志2017,37(11):1308-1311