慢加急肝衰竭与肝移植

    慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝病（先前诊断过或未诊断过）的基础上发生急性肝损伤，临床主要表现为黄疸和凝血病，且在4周内并发腹水和（或）肝性脑病。国际上将慢加急性肝衰竭定义短期内出现黄疸（≥5 mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（INR≥1.5 或凝血酶原活动度﹤40%），伴有腹水和（或）脑病；或黄疸迅速加深，血清总胆红素≥5 mg/dl，且凝血酶原时间明显延长，如国际标准化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活动度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情进展速度极快，破坏力巨大，死亡率极高。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科杭化莲

能够诱发肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒复制活动增加，以及其他可导致肝脏损伤的感染；2 非感染因素：①近四周内频繁大量饮酒，特别是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性药物或中草药，部分患者在治疗其他疾病或者肝脏疾病时，服用了可损伤肝功能的药物或者是中草药，都可能引起肝脏在代偿阶段的急性损伤，诱发慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性发作阶段也可诱发肝功能的急性损伤，导致慢加急性肝衰竭。④外科手术，部分患者在进行比较大的手术时，由于手术创面大，出血多，或者术后因素等，可导致肝病患者急性肝脏代偿不足，诱发慢加急性肝衰竭。⑤静脉曲张出血，对于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底静脉曲张，当患者消化道大出血时，病人失血量过多，可致肝脏合成血液代偿不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨类，诱发肝性脑病，皆可导致慢加急性肝衰竭。

能够引起慢加急性肝衰竭的基础慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③胆汁淤积性肝病，④代谢性肝病以及其它任何原因代偿性肝硬化。

慢性肝病与急性肝损伤

在发达国家和地区， 慢性肝病多为酒精性肝病， 急性肝损伤多为酒精或药物性肝损伤。在发展中国家，慢性肝病多为肝硬化，急性肝损伤多为急性肝炎病毒感染。我国是乙肝大国，在我国，慢性肝病多为乙肝后肝硬化，急性肝损伤多为急性乙肝病毒活动增强。此外，随着生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或药物所致的急性肝损伤在我国也越来越常见。

慢加急肝衰竭与肝移植

   加急性肝衰竭的诊断和治疗不断得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治疗中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治疗方法。根据国内外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3级患者行内科治疗和肝移植手术治疗的90天生存率分别为20%和85%。肝移植是治疗中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。

   虽然肝移植手术成功率高，病人术后生存时间长，但是肝移植手术仍然有很多禁忌症。其中有①血液动力学不稳定，需要大量补液；②严重的细菌感染，③真菌感染；④脑水肿或颅内出血。

    活体肝移植治疗

肝移植手术风险高、供体器官严重短缺限制了肝移植手术的发展。越来越多的移植中心开始利用活体肝移植治疗慢加急性肝衰竭并取得良好效果。活体肝移植与传统DCD肝移植相比，具有手术时间灵活、器官缺血时间较短和质量较佳的优势。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行辅助性部分原位肝移植。美国一项回顾性队列研究表明，辅助性肝移植在治疗慢加急性肝衰竭与传统肝移植相比，生存率并无显著差异，并且辅助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤离等优势。慢加急性肝衰竭患者即使没有严重的凝血障碍或肝性脑病，也建议及时转移到移植中心接受或等待手术治疗。