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冠心病二级预防的“ABCDE”方案,你都掌握了吗?

2019年01月29日 10056人阅读 返回文章列表

A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)及抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy)

1. ACEI

ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险,是冠心病预防和治疗的重要药物之一。冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则,即:Right time(早期、全程和足量);Right patient(所有冠心病患者只要可以耐受,ACEI 均应使用);Right drug(选择安全、依从性好的ACEI 药物)。

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2. 抗血小板治疗

目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林和P2Y12抑制剂,如氯吡格雷、替格瑞洛等。

对于确诊冠心病的患者,若无禁忌证(如近期活动性消化道大出血、脑出血等),所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80~100 mg/d,CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不能耐受,可用氯吡格雷75 mg/d代替。

发生急性冠脉综合征(ACS)或接受PCI治疗的患者,需联合使用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10 mg/d或替格瑞洛90 mg/d、2次/d,代替氯吡格雷联合阿司匹林,疗程12个月。

表1  冠心病二级预防常用抗血小板药物一览表


3. 抗心绞痛治疗

硝酸酯类药物能减少心肌耗氧量、改善心肌灌注、缓解心绞痛症状,常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗慢性稳定型心绞痛(CSA)。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可于运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作,而适宜心绞痛的慢性长期治疗。

用药时应注意给予足够的无药间期(通常每日应有6~8小时的间歇期),以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药,夜间宜停药;皮肤敷贴片白天敷贴,晚上除去。

表2  抗心绞痛治疗常用药物硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB一览表


B:β受体阻滞剂(β Blocker)与控制血压(Blood pressure control)

1. β受体阻滞剂

如无禁忌证,β受体阻滞剂应作为CSA的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大(>10%)且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂。建议优先使用选择性β1受体阻滞剂。

用药后要求静息心率降至55~60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分。对于CSA患者临床首选的β1受体阻滞剂,常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔,宜由小剂量开始(即目标剂量的1/4),若患者能够耐受,建议逐渐增加至目标剂量:比索洛尔10mg,每日1次;美托洛尔50~100 mg,每日2次(缓释片200 mg,每日1次);阿替洛尔25~50 mg,每日2次。

给药剂量应个体化,可根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量,撤药或停药过程应渐进缓慢。

2. 控制血压

目标:血压<130/80 mmHg。

所有患者根据需要接受健康生活方式指导:包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入,注意发现并纠正睡眠呼吸暂停;血压≥140/90 mmHg的患者开始给予降压治疗,首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB,必要时加用其他种类降压药物。

C:戒烟(Cigarette quitting)与控制血脂(Cholesterol lowering)

1. 戒烟

戒烟是心肌梗死后二级预防的重要措施。对于有吸烟史的患者,应劝导其戒烟,并建立随访联系,对于烟瘾较大、烟龄较长的患者,如戒烟有困难,可采用尼古丁替代物治疗。用尼古丁口胶和贴片来减轻患者的尼古丁戒断症状,并可减少因为戒烟所造成的体重增加。

2. 控制血脂

稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应<1.8  mmol/L(70  mg/dl)。对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或ACS),治疗目标应为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。对于ACS患者,主要达标值为LDL-C水平降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L(55 mg/dl)以下,则不需减少药物剂量。

为达到更好的降脂效果,在他汀类药物治疗基础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10 mg/d。高TG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸类药物。

D:合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetes control)

1. 合理饮食

目标:每天摄人蔬菜300~500 g,水果200~400 g,谷类250~400g,鱼、禽、肉、蛋125~225 g(鱼虾类50~100 g,畜,禽肉50~75 g,蛋类25~50 g),相当于鲜奶300 g的奶类及奶制品和相当于干豆30~50 g的大豆及其制品。

食用油<25 g,每日饮水量至少1200 ml;减少钠盐摄入,在现有水平的基础上先减30%,逐步达到每天食盐摄人在5 g以内;增加钾盐摄入,每天钾盐≥4.7 g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)。

2. 控制糖尿病

目标:糖化血红蛋白≤7%。

所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测,必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式,包括严格的饮食控制和适当运动,无效者使用降糖药物;强化其他危险因素的控制。

E:运动(Exercise)与教育(Education)

1. 运动

体力活动和运动是心脏康复的重要部分,但运动前应做足准备运动,这样可以使心血管对运动的反应调节比较平缓,减少心律失常,减少总的耗氧量。每次活动强度、时间应根据患者的不同情况而定。运动强度以运动时稍出汗,轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。

对于老年人,多伴有各种功能紊乱和身体状况下降,他们的康复锻炼要加强监督指导,并经常接受咨询,这能够最大限度地减少继发的冠脉事件发生,提高功能储备。

2. 教育

院内康复期的患者最容易接受健康教育,因此是最佳的患者教育时期。为患者分析发病诱因,从而避免再次发病。让患者了解冠心病相关知识,避免不必要的紧张和焦虑,控制冠心病危险因素,提高患者依从性;同时对患者家属的教育也同样重要。一旦患者身体状况稳定,有足够的精力和思维敏捷度,并且知晓自己的心脏问题,即可开始患者教育。

对于出院后的患者,也应对患者和家属进行健康教育,包括饮食和营养指导,改变不良生活习惯(戒烟、限酒),如何控制体质量和睡眠管理等。

参考文献:

[1] 陈纪言, 傅国胜, 傅向华, 等. 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(5):420-425.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108.

[3] 谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.

[4] 范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.

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