腰肌劳损的误诊分析和对因治疗

腰肌劳损的误诊分析和对因治疗

陈仲1  ，靳安民1，周初松1，舒小秋1，刘玉林1，

史振涛2，张积利2  姜孝成2

1.南方医科大学珠江医院骨科 广东广州510282

2.新疆哈密地区中心医院骨科 新疆哈密839000南方医科大学珠江医院脊柱外科陈仲

【文摘】腰肌劳损是一个笼统的诊断，传统疗法存在疗效差易复发的缺点。方法：对初步诊断为腰肌劳损的患者进行两种不同的治疗。A组：86例，重新细分诊断为脊神经后支综合征、盘源性腰痛、髂嵴综合征、峡部裂。并分别予以小针刀、臭氧、射频热凝、后路融合手术治疗。B组：81例，予以传统推拿按摩、理疗。两组病例分别在治疗前、治疗后1周、1个月、6个月进行视觉疼痛分数（VAS）和罗兰-莫里斯功能障碍分数（RDS）评估。结果：两组在治疗前无显著差异，但治疗后三个时间点，A组疗效均优与B组（p<0.01）。结论：腰肌劳损多数为误诊，对因治疗效果好，建议细分诊断并对因治疗。

【关键词】腰肌劳损， 误诊， 治疗

Analysis of misdiagnosis of lumbar muscle fatigue and origin oriented therapy

   Chen Zhong1, Jin Anmin, 1 Zhou Chusong1, Shu xiaoqiu1, Liu Yulin1

   Shi Zhentao2, Zhang Jili2,  Jiang Xiaocheng2

1.Department of Orthopedics, Zhujiang Hospital, Southern Medical University. Post code:510282

2. Department of Orthopedics, Central Hospital of Hami Region, Xinjiang. Post code:839000

【Abstract】Lumbar muscle fatigue is a confusing diagnosis, traditional treatment have disadvantages of lack of effective and tendency of recur. Methods: Patients diagnosed as lumbar muscle fatigue were assigned in sequence into two group. Group A: 86cases, diagnosed secondly as dorsal ramus syndrome, discgenic pain, iliac crest syndrome, isthmus disconnection respectively were treated by needle knife, ozone, radio frequency, and surgery.  Group B: were treated by traditional chiropractic, massage and physical therapy. All patient receive evaluation before treatment and 1 week, 1 month, 6 month after treatment respectively with Visual Analogue Scale (VAS)  and  Rolan-Morris Disability Scale. Result: There isn’t statistical difference between two groups before treatment where as significant difference were found(p<0.01) in three time points. Conclusion: Most of the lumbar fatigue were misdiagnosis, origin oriented therapy is much more effective. Thus recommend a further diagnosis and origin oriented treatment.   

【key words】lumbar muscle fatigue, misdiagnosis, treatment

腰肌劳损（lumbar muscle fatigue）至今尚无一个统一的诊断标准，然而却是临床上最常用的诊断。但凡腰痛，X线片等影像学检查无阳性发现者，往往都被诊断为腰肌劳损。然而，其症状果真是由于腰肌过度疲劳招损引起的吗？我们认为，腰肌痉挛、腰区疼痛这些貌视肌肉损伤的表象，往往是腰脊神经后支受刺激引起的继发效应。有的腰痛并不伴有肌肉痉挛肌肉压痛。我们根据症状、体征将腰肌劳损患者细分为若干诊断进行对因治疗，疗效明显提高。

临床资料：2006年4月至2007年4月门诊或住院的患者初诊被诊断为腰肌劳损的患者共206人，随访资料齐全者共167人（占总数的81%），其中男88人，女79人，年龄30至76岁，平均43.7岁。这些患者中，病程1天至3年不等。

这些患者因为所接诊的医生不同而接受A、B两种不同的治疗，A组采取细分诊断后的对因治疗。B组采取传统的理疗、推拿针灸治疗。

A组 资料完整者共86人，男46人，女40人，平均年龄47.4岁（30-76岁）。经仔细查体和进一步检查重新诊断为以下四种疾病，并分别对因进行治疗。

1. 脊神经后支综合征[1]   男24例，女26例，年龄33-57岁，平均41.7岁。

1.1诊断标准：（1）腰痛，可伴臀外侧和大腿后外侧疼痛，但不超过膝关节。（2）腰部向某一方向运动时可加重。主诉痛区上方1-2个脊椎节段椎旁1横指，相当于横突根部上缘有压痛。并可向主诉痛区放散。（3）X线、CT、MRI多无阳性发现。

1.2 治疗方法：在C臂X线透视机下，用大头针作标记，脊神经后支主干部的投影点，即横突根部上缘小关节突的外侧。用7号心内注射针，2%利多卡因1ml作针口皮肤浸润，徐徐进针的同时将2ml利多卡因作针道浸润，达靶点回抽无血后注射2ml作脊神经后支主干浸润。并在目标点注入曲安奈德注射液20mg。再用针刀在横突根部上缘切割松解数下。针口按压5分钟，创可贴包扎。即可下地活动。

2. 盘源性腰痛  男12例，女8例，年龄34-54岁，平均43.5岁。

2.1 诊断标准：（1）腰痛，痛区多位于下背正中，定位模糊，有的一侧较重。负重或久坐后加重。卧床休息后减轻。（2）下腰一个或数个棘突间深压痛，多数为腰4/5和腰5/骶1。（3）MRI可见T2加权像黑色椎间盘，纤维环后部常伴高信号区。（4）椎间盘打入造影剂或打入臭氧时可复制原有的部分或全部症状。

2.2 治疗方法：后路安全三角穿刺入针，盘内注射40μg/ml臭氧10ml。退针至盘外，再注射30μg/m臭氧10ml，并注射曲安奈德20mg。拔针，包扎，卧床24小时。

3. 髂嵴综合征  男6例，女5例，年龄48-76岁，平均56.2岁。

3.1 诊断标准：（1）多数为一侧腰痛，可向臀部和大腿放散。（2）髂嵴某点或段压痛明显。有的可以触及条索状物。（3）X线等影响检查多为阴性。

3.2 治疗：于髂嵴压痛点处作一2cm切口，暴露髂嵴，用单极电凝烧灼髂嵴。冲洗后缝合伤口。

4. 峡部裂  男4例，女1例，年龄30-61岁，平均48.3岁。

4.1 诊断标准：（1）一侧或双侧腰痛，劳累、负重时加重，休息减轻。严重者可有根性症状。

（2）脊柱正中线旁开一横指处有压痛。（3）X线双斜位片可见“狗颈断裂征”。

4.2治疗：行后路疤痕和椎间盘切除，椎体间植骨，椎弓根钉内固定术。

B组  共81人，男42人，女39人；年龄31-71岁，平均43.1岁。接受中西药物、推拿按摩、针灸、理疗保守治疗。

疗效评价：所有患者治疗前、治疗后1周、1个月和半年均进行视觉类比分数(visual  analogue scale)评估和罗兰-摩理斯下背痛生活障碍问卷(Roland-Morris Disability Questionnaire)调查[2]。

视觉类比法是给患者提供一个10cm长的尺，刻度0代表无痛，刻度10代表最痛。让患者从0~10之间选择一个刻度代表自己下背痛的程度。

罗兰-摩理斯下背痛生活障碍问卷格式如下：

当您腰背部不舒服时，可能会觉得要做平常做的某些事有困难。 下面所列的是当腰背不舒服时用来描述他们状况的一些句子，请在该句号码前打勾（√），假如该句不符合您的状况，则留下空白，直接读下一句。只勾选那些您确定能描述您目前状况的句子。

——1.因为腰背部不舒服，大部分时间我都留在家里。

——2.我常改变姿势，试着让我的腰背部舒服。

——3.因为腰背部不舒服，我走路比平常慢。

——4.因为腰背部不舒服，现在我不做任何平时会做的家务。

-——5.因为腰背部不舒服，我得扶着楼梯扶手上楼。

——6.因为腰背部不舒服，我经常躺下来休息。

——7.因为腰背部不舒服，我必须扶着些什么才能从有扶手的椅子上起身。

——8.因为腰背部不舒服，我试着找别人来为我做事。

——9.因为腰背部不舒服，我穿衣服比平常慢。

——10.因为腰背部不舒服，我不能久站。

——11.因为腰背部不舒服，我尽可能不弯腰也不跪着。

——12.因为腰背部不舒服，我觉得从椅子上起身有困难。

——13.我的腰背部几乎随时都在痛。

——14.因为腰背部不舒服，我觉得在床上翻身有困难。

——15.因为腰背部不舒服，我的胃口不太好。

——16.因为腰背部不舒服，我穿短袜（或长袜）有困难。

——17.因为腰背部不舒服，我只能走短程的路。

——18.因为腰背部不舒服，我睡得比较不好。

——19.因为腰背部不舒服，我穿衣服要靠别人帮忙。

——20.因为腰背部不舒服，一天之中大部分时间我都坐着。

——21.因为腰背部不舒服，我避免做家中粗重的工作。

——22.因为腰背部痛，我对人变得比往常较暴躁易怒。

——23.因为腰背部不舒服，我上楼比平常慢。

——24.因为腰背部不舒服，大部分时间我都留在床上。

结果 两组治疗前后指标变化如下:各观察时间点A组疗效明显优于B组。

表1.  VAS评分

组别

治疗前

治疗后1周

治疗后1个月

治疗后6个月

A组

8.0±1.6（4.3-10）

3.3±1.5

（0-4）

2.4±1.7

(0-3.4)

1.8±0.5

(0-2.3)

B 组

7.8±1.2

(4-10)

5.8±2.0

(1-9.1)

6±2.9

（2-9.4）

7.3±3.2

（2.3-9.5）

SPSS 14.0统计分析显示两组治疗前无显著差异，治疗后三个时间点评价分值均有显著差异（P<0.01）

表2  罗兰-摩理斯下背痛生活障碍问卷

组别

治疗前

治疗后1周

治疗后1个月

治疗后6个月

A组

20.6±5.7

（10-24）

5±2.4

（0-8）

4±2.5

（0-9）

3±2.1

（0-8）

B 组

20.1±6

（8-23）

10±3.2

（0-10）

8±2.7

（1-13）

9±3.4

（2-18）

SPSS14.0统计分析显示两组之间治疗前无显著差异，治疗后三个时间点评价分值均有显著差异（P<0.01）

讨论：由以上结果可以看出，对因治疗疗效远优于非特异性传统疗法，这证明以上对因诊断是合理的。腰肌劳损这一诊断至今尚无一个统一的标准，然而却是使用最为频繁的诊断，尤其是基层医疗机构，当拍摄腰椎X线片无明显异常是，腰肌劳损的帽子便戴上了。腰肌真的是那么容易劳损吗？凭直觉不像。脊柱后路开放手术时，腰肌被剥离、牵扯甚至切断，其损伤可谓十分严重，但是病人多数3天后就不再痛了。所以，肌肉不会那么容易劳损，多数患者没有明显的“劳损”史。有时确实能见到肌肉痉挛，但那是为了减轻疼痛而被迫采取一定体位时的结果。有时腰肌有不自觉的痉挛，疼痛，但在其上方脊神经后支经过横突处往往有压痛，把该脊神经后支封闭之后，肌肉痉挛缓解、疼痛消失。这说明脊神经后支收到刺激后引起了其所支配肌肉的痉挛和其感觉纤维所分布区域的放散痛。冷冻、热凝、针刀等方法都可以使病变的脊神经后支永久阻滞达到长期止痛的目的。[3] [4]。盘源性腰痛被误诊为腰肌劳损的概率仅次于脊神经后支综合征。它的存在基本上得到公认，其金标准仍为间盘造影诱发出部分或全部原始疼痛。髂嵴综合征峡部裂等疾病也常被误诊，前者多见于老年人，多伴有腰椎退变和骨质疏松，后者强调如果椎旁关节突连线上有压痛而无放散痛，应加照双斜位片。严重的峡部裂，有时会伴有根性刺激症状。总之，在下腰肌劳损这一诊断前，应仔细查体，必要时加做CT和MR，减少漏诊。

通讯作者：陈仲， 男42岁，江苏省宿迁市人，副主任医师，副教授，医学博士，研究方向：脊柱外科E-mail:chenzhong6669@yahoo.com.cn

参考文献：