硬纤维瘤治疗最新进展-2016年6月

一、硬纤维瘤自然病程

硬纤维瘤的自然病程差别较大，尽管大多数病例随时间肿瘤会有进展，但肿瘤生长停止，甚至肿瘤自行缩小并不少见。下面3个研究针对硬纤维瘤临床进展进行了描述，北京大学人民医院骨肿瘤科姬涛

1、一组54例原发性或复发性硬纤维瘤病例，患者均未行谁手术、放疗、全身治疗。5年肿瘤无进展生存率为50％。（Ann Surg Oncol. 2009;16(9):2578）

2、另一组研究为初次就诊诊断为硬纤维瘤的患者27例，患者接受严密观察未进行任何治疗， 这主要根据肿瘤部位决定，也就是肿瘤进展不会导致严重危及生命结果，或肿瘤进展不会累及肿瘤血管神经。经过中位随访时间52个月的观察，只有6例患者肿瘤进展（22%），16例患者肿瘤没有进展，处于稳定，5例患者肿瘤有缩小趋势。（J Clin Oncol. 2011;29(26):3553 ）

3、另一项102例腹壁硬纤维瘤只进行观察，未进行任何治疗。研究中位随访时间为32个月，29例肿瘤缩小，肿瘤平均缩小66%，12例出现肿瘤消失。（Ann Surg Oncol. 2013;20(13):4096-102）

二、治疗策略

解剖部位是决定硬纤维瘤治疗策略及治疗方案的主要因素。

（1）初始观察

由于硬纤维瘤的临床病程存在不可预测性，对于没有症状的初次发现的或复发的硬纤维瘤可以采取严密的观察随访，特别是对于手术切除将导致严重功能损失的患者。在一项142例病例的研究中（初治的74例，复发的68例），研究者对其中83例仅进行了严密观察，对59例进行了治疗（激素治疗或化疗）。5年无病进展观察组是50%，治疗组是41%。

在另外一组106例新发腹壁硬纤维瘤，4例行治疗，102例进行初始观察，观察后1年和3年转为手术治疗的病例分别为14%和16%。在最初接受初始观察的102例患者，29例在中位随访时间为32个月时出现了肿瘤自限，只有1例初始直径>175px的的需要进行治疗策略的改变。所有手术切除的肉眼切缘阴性，但病理切缘达到R0的为82%。

大家公认的NCCN指南建议对于没有针状，不危机生命的可切除（切除并不导致严重功能丧失）硬纤维瘤可先采取初始观察；对于手术切除将导致严重功能损伤的病例考虑进行观察。

如果腹壁外或腹壁硬纤维瘤出现症状或进行性增大，或肿瘤邻近重要血管神经可以考虑更为积极的干预方法。

（2）外科治疗

 如果有条件，可以通过外科切除方式治疗肿瘤，病理阴性切缘是要达到的目标，但实际治疗中有时无法实现。

由于腹壁外硬纤维瘤侵润性生长和诊断时较大的体积，切除后常需要进行软组织重建。完整切除后依旧有着较高的复发率，对于不完整切除与复发的关系目前尚无明确的关系。此外，切除并不影响生存，这主要是因为硬纤维瘤是良性肿瘤。基于上述原因，对于手术能够完整切除又不会导致严重功能损失的病例可以考虑进行手术治疗。

局部复发和外科边界

外科边界和局部复发率之间关系尚不明确，参考文献如下：

即使患者接受彻底的切缘阴性的广泛性切除，术后复发率为16-39%；

一些研究发现边缘性切除或阳性切缘有着更高的复发率，一些研究指出复发的风险与手术切缘无关。一项大宗病例研究为426例新发硬纤维瘤，370例接受外科治疗，252例进行病理学外科边界评估，2年和5年疾病无进展生存率分别为：110例切缘阴性（R0）切除组为63%，107例切缘阳性（R1）切除组为61%，但是均显著低于肉眼残留的22%复发率（R2切除）。其它一些类似研究也得到相似的结论。

基于这些数据，以及阳性切缘只有少于一半的患者发生复发这一结论，提示我们对于为达到阴性切缘带来巨大功能损失的病例应当不推荐根治性切除。关于阳性切缘病例术后是否进行放疗一直以来存下争议。

（3）放疗

放疗对于不适合接受外科治疗的患者是一种选择，或对于手术切除将导致严重功能损失的患者，放疗后开始出现肿瘤缩小的时间经常需要几年。

在一些研究中，单纯应用放疗（50-60Gy）或放疗联合手术无法完整切除的情况，远期控制率大概在70-80%，肿瘤体积和局部复发率没有显著关系。

在硬纤维瘤治疗中，放疗的价值可以参考以下几篇文献：

在一项研究中，患者分为以下三组：107例患者接受手术治疗，15例接受单纯放疗治疗，41例手术术后给予放疗。5年的局部控制率分别为69%，93%，72%。对于单纯手术组如果肉眼有肿瘤残留，局部复发率为50%，切缘阳性但肉眼未见肿瘤残留的局部复发率为56%，切缘阴性的局部复发率为77%。相比而言，5例初治的只接受放疗的患者全部获得局部控制，10例复发的接受放疗，其中9例达到局部控制。

在一项文献综述中对于放疗也有着相似的结果，381例患者手术治疗后局部控制率为61%，阴性切缘局部控制率为72%，阳性切缘局部控制率为41%。手术联合放疗共297例，局部控制率为75%，阴性切缘和阳性切缘局部控制率分别为94%和75%。102例患者放疗的总体局部控制率为78%，初治患者的为83%，复发患者的为73%。

在一项II期临床试验中中等放疗剂量（56Gy）的3年局部控制率为81%，该组病例为无法手术的初治、复发进展或肉眼残留的病例。

基于上述数据，虽然硬纤维瘤没有转移潜能，但是硬纤维瘤是放疗敏感肿瘤。放疗对于硬纤维瘤的治疗十分重要，但是需要权衡放疗后远期并发症如局部恶变，特别是在年轻患者，此外还有放疗后的斑痕化。多对于有症状或需要治疗的病例，但又不适合进行手术，或手术导致严重功能损失的患者可以考虑进行放疗。

推荐的放疗剂量是50-60Gy，单次分割一般为1.8-2.0Gy，局部复发率并没有通过提高放射剂量提高。

术后放疗

目前没有数据支持完整切除后进行放疗，目前一般不支持术后放疗。对于切缘阳性的患者采用放疗目前存在争议，原因如下：

早期来自MD Anderson的一组病例显示切缘阳性的硬纤维瘤接受放疗后可以提高局部无法复发生存时间。来自MGH一组更大宗的病例以及另外三组更大宗的研究（包括来自MD Anderson的研究）并没有发现这种情况下患者从放疗中受益。

切缘与复发的风险并没有高度的相关性，即便在切缘阳性的患者进行放疗，局部复发率仍较高。对于复发病例如果可以进行手术仍然可以得到较高的局部控制，特别是当肿瘤位于四肢，躯干。

对于年轻患者放疗后恶变及远期并发症是需要考虑的问题。

基于上述数据，对于切缘阳性且有肿瘤进展的患者可以考虑给予放疗。但是也有医生推荐对于肉眼残留，或复发肿瘤再次切除阳性切缘的患者给予放疗。一些医生不同意该观点，他们认为无论手术切缘如何，均给予放疗，他们认为由于硬纤维瘤不会转移，局部控制十分重要。NCCN指南建议对于肿瘤瘤体较大患者考虑术后放疗，但是有没有给出较大的具体数量。

术前放疗：

在术前进行放疗以期降低术后复发率，该方面的文献进展如下：

在一项大宗病例研究中，58例患者接受术前放疗及手术，中位随访69个月发现11例局部复发（19%），2例患者出现严重的伤口并发症（3.4%）。这一伤口并发症低于软组织肉瘤结果，这提示是否硬纤维瘤患者对于放疗在伤口并发症方面有着一定的特殊性。

另外两项研究其中一项共43例患者，接受阿霉素30mgX3天化疗，后给予放疗10X3Gy，之后4-8周进行手术切除。另外一项研究30例中16例患者术后接受1年的大剂量他莫昔芬和NSAID治疗。两项研究的中位随访时间分别为71个月和45个月，局部复发率为11%。

对于复发病例的治疗

对于复发病例采取积极治疗一般可以得到较好的治疗效果。对于对功能影响不大的复发病例可以考虑手术切除，一般建议如果切缘阳性，术后加做放疗。

单纯放疗对于反复复发手术切除的病例，随手术次数增加，术后可能出现阳性切缘的风险增高。在一项文献综述比较研究中发现，单纯放疗（102例）局部控制率为78%，初治和复发的病例分别为83%和73% 。在这些病例中，对于10例复发肿瘤中9例可以达到局部控制。如果患者在放疗野出现了局部复发，并且不适合进行手术切除，可以考虑全身化疗。

综上所述

1、对于没有症状的硬纤维瘤可以考虑先进行观察，如果肿瘤没有变化甚至缩小，就继续观察，如果肿瘤增大，并有累及邻近重要结构的风险，或者硬纤维瘤影响外观，应考虑进行治疗。

2、对于腹壁外硬纤维瘤（四肢、躯干和乳腺）如果对功能影响不大，可以考虑完整手术切除。对于相对静止的病变可以考虑相对保守的方法。

3、对于不适合进行手术的患者可以考虑进行放疗，这类患者也可以考虑进行全身治疗。

4、无论肿瘤大小，对于术后切缘阴性患者我们不建议进行放疗。对于切缘阳性患者建议考虑放疗，因为这类病例有约50%患者出现复发。对于肉眼残留的情况可以考虑进行观察或放疗，不建议进行再次切除。由于放疗后局部控制率较高，除非可以达到阴性切缘，否则不建议手术切除。

5、对于复发的硬纤维瘤病例，我们建议观察或放疗，对于反复切除会带来较大功能损失的病例可以接受全身治疗或放疗。对于复发病例如果切缘阴性，可以考虑观察或术后放疗。

对于硬纤维瘤的具体治疗方案可以通过电话或门诊进行咨询。本文主要目的为让患者了解最新临床治疗结果，为患者提供相关背景知识，转载请注明出处。