【骨科教程】肘关节损伤三联征的治疗

文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(1) : 60-64

作者：公茂琪 蒋协远

肘关节损伤三联征是指肘关节后脱位合并桡骨头骨折和冠状突骨折，是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位中损伤较严重的一种[1]。1966年，Aufranc等[2]首次报告肘关节后脱位合并桡骨头及冠状突骨折。1996年，Hotchkiss[3]首次将该损伤命名为"terrible triad of elbow"。因这类损伤治疗效果差，而被国内学者直译为"肘关节恐怖三联征"。该损伤不良的治疗效果长期困扰着骨科医生[4,5,6,7]。近20年，随着对肘关节解剖、生物力学研究的不断深入和内固定技术的发展，该损伤的预后得到明显改善。因此，我们建议将其中文名统一命名为"肘关节损伤三联征"。

尽管肘关节损伤三联征在损伤机制、手术入路、手术修复的结构及固定物的选择等各方面仍存在争议，但目前对以上各方面均形成基本的共识，下面将各个方面加以阐述。

一、损伤机制

肘关节损伤三联征的损伤机制可用肘关节外翻后外侧旋转[1,8,9,10]加以解释：人在摔倒时手掌撑地，传导至肘关节的力包括纵向、旋后、外翻三部分，当作用力超过肘关节自身稳定能力时，即发生由外向内的关节损伤。具体损伤过程用Horii环损伤假说[1,11]解释：肘关节损伤过程可看作是以肘内侧为轴，尺桡骨近端向后外侧旋转。首先，外侧副韧带（lateral collateral ligament, LCL）断裂或撕脱，关节出现不稳定，甚至半脱位；然后，尺桡骨近端相对肱骨远端移位加大，桡骨头撞击肱骨小头，发生桡骨头骨折；接着，尺桡骨近端相对肱骨远端移位继续加大，尺骨冠状突撞击肱骨滑车，发生冠状突骨折；此时，由于关节稳定结构严重破坏，肘关节完全后脱位，发生肘关节损伤三联征；作为旋转轴心的内侧副韧带前束（anterior bundle of medial collateral ligament, AMCL）是最后损伤的结构，如脱位严重，AMCL也受到损伤。整个过程中，暴力被不断吸收而削弱，肘关节损伤三联征是后外侧旋转机制损伤中最严重的损伤。需要说明的是，临床常见的大多数单纯肘关节脱位、桡骨头骨折合并肘脱位及冠状突尖骨折合并肘脱位均是肘关节后外侧旋转损伤所致，肘关节受到的轴向、外翻及后外侧旋转的力作用于肘关节时，由于受伤时的体位、肘关节屈曲角度、力量大小、受力的速度等的不同而发生不同的损伤。

二、非手术治疗

尽管单纯肘关节脱位和肘关节损伤三联征的损伤机制相同，但前者多数可通过非手术治疗获得很好的结果，而后者通过闭合复位后多数不能获得稳定，需要手术治疗[12,13]。对于肘关节损伤三联征，闭合复位后须符合下列条件可以采用非手术治疗：①肱尺、肱桡关节获得了同心圆性中心复位；②桡骨头骨折块较小（< 25%）或无移位且不影响前臂旋转；③肘关节足够稳定，可在伤后2~3周内开始活动。

三、手术及非手术治疗的判定

对于肘关节损伤三联征，除符合上述非手术治疗的指征外，其余均需手术治疗。另外，闭合复位后不能维持或石膏制动后再脱位均是关节不稳定的表现，应行手术治疗。

若闭合复位后关节稍不匹配且桡骨头骨折无需复位固定，则可在肘关节屈曲90°时前臂旋前行石膏固定，并嘱患者行肌肉收缩锻炼，伤后第1、3、7天复查，如关节获同心圆复位，则可行非手术治疗。

四、手术治疗

对行手术治疗的患者，手术前、后均需检查肘关节稳定性，以判断需要修复的结构。目前，O'Driscoll等[1]主张在麻醉后行重力伸肘试验以判断肘关节的稳定性，如试验显示肘关节明显脱位，则手术应修复前方结构、桡骨头及外侧副韧带、伸肌腱；如显示肘关节半脱位或脱位不明显，则需结合术中所见判断需要修复的结构，当前关节囊撕裂轻、冠状突骨块很小时，可只处理桡骨头骨折和外侧损伤，无须修复前关节囊和冠状突。

肘关节损伤三联征的手术治疗通常参考下面的流程图选择各损伤部位的治疗方法。

手术治疗肘关节损伤三联征的入路很多，包括单一外侧切口[14]、内外侧双切口[15,16]、后正中切口[17]、前方入路[18]、尺骨鹰嘴截骨[19]等。目前，采用单一外侧切口治疗是主流的观点[14]；但对少见的冠状突骨折块较大、影响关节稳定的病例，可采用内、外侧双切口，并在复位后行接骨板固定。

（一）单一外侧切口治疗

手术切口由肱骨外上髁分别向远、近端延伸，长约10~15 cm（图2A）；近端沿外侧肌间隔切开深筋膜达肱骨外侧骨嵴，远端沿肱骨外上髁和桡骨头中点连线切开。损伤严重者，外侧副韧带及伸肌总腱起点通常断裂，多数自肱骨外上髁附着点撕脱，外侧及前方关节囊均已撕裂。手术尽量从原始裂口进入，并向远端稍延长即可。传统外侧切口通常选择Kocher入路，但该入路难以很好地暴露前关节囊及冠状突，尤其在桡骨头较完整时，因而以往观点认为外侧切口处理冠状突仅适用于桡骨头切除后[20]。对损伤较轻者，伸肌腱起点未撕脱，可采用Kocher入路的改良入路，即指总伸肌劈开入路、桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙入路、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙入路（图2B）。指总伸肌劈开入路可以很好地显露冠状突及前关节囊[21]，即使桡骨头相对完整也没有问题。屈曲肘关节并向前内拉起前方软组织即可看见骨折的桡骨头、损伤的前关节囊（有时肱肌腱止点撕脱）及冠状突骨折块（常与软组织相连）。值得注意的是，修复外侧尺骨副韧带（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）仍需通过Kocher入路。

肘关节外侧切口治疗示意图　A　皮肤切口由肱骨外上髁分别向远、近端延伸，长约10~15 cm　B　通过桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙或桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙进入　C　套索缝合前关节囊　D　穿2枚克氏针固定冠状突骨折　E　复位固定桡骨头及经骨钻孔缝合修补外侧副韧带及伸肌腱起点

修复各损伤结构时应由内向外依次进行：首先处理冠状突骨折和前关节囊；以不可吸收线（2-0爱惜邦）套索缝合损伤的前关节囊；取尺骨近端后方小切口（约1 cm），以克氏针（2.0 mm）自后向前钻2个骨孔，分别位于冠状突骨折基底两侧，将缝合前关节囊的缝线两端分别经骨孔拉至尺骨背侧，注意先不要打结，待桡骨头处理完成后再打结（图2C）；屈肘90°位，以2枚克氏针（1.5 mm）固定冠状突，自后向前钻入，针尾折弯剪短后埋于尺骨背侧（图2D）；对于Regan-MorreyⅠ型冠状突骨折，因为骨块体积太小，无法用克氏针固定，所以仅以不可吸收线缝合前关节囊抽紧固定。然后处理桡骨头骨折，如果骨折块粉碎（多于3块）、移位大（MasonⅢ型）或骨块伴有压缩缺损难以修复，则行人工桡骨头置换；如果骨折粉碎不严重，则行切开复位埋头螺钉或微型接骨板内固定。接着处理外侧副韧带及伸肌总腱起点，在肱骨外上髁钻孔后，以不可吸收线修复外侧副韧带（图2E），或采用缝合锚修复外侧副韧带。

对伸肌腱较完整者，可采用偏前间隙入路，但应注意需通过后方间隙（Kocher）修复撕裂的外侧尺骨副韧带（lateral ulnar collateral ligament, LUCL）。

手术修复后，仍以重力伸肘试验判断关节稳定性，如有不稳定或软组织修复固定强度不足，则使用铰链式外固定架（hinged external fixator, HEF）保护或行短期（<2周）石膏固定。置放铰链式外固定架时，为防止撕裂修复的结构，需先以2枚克氏针固定肱尺关节，并在置放完毕后拔除。置放外固定架时，需要确定肘关节旋转轴，即在肘关节侧位X线透视下，使肱骨小头、滑车沟和滑车内侧缘三个同心圆的圆心重合，沿圆心置入克氏针，将克氏针视为肘关节旋转轴，而后以克氏针为参考放置铰链式外固定架。确定肘关节旋转轴很重要，否则将影响术后活动，甚至引起肘关节脱位。

（二）内、外侧双切口治疗

首先取内侧切口，从肱骨内上髁上方3~5 cm处向腕部中点方向延长，超过冠状突约5~7 cm，切口长约8~12 cm（图3A）。仔细分离和保护前臂内侧皮神经；近端沿上臂内侧肌间隔切开深筋膜。

肘关节内侧切口手术　皮肤切口从肱骨内上髁上方3~5 cm处向腕部中点方向延长，超过冠状突约5~7 cm，切口长约8~12 cm　B　复位冠状突骨折，克氏针临时固定后用接骨板固定冠状突骨块

显露冠状突骨块有3种方式：①从桡侧腕屈肌和旋前圆肌的间隙进入；②从尺侧腕屈肌的尺骨头和肱骨头间隙进入，显露前内侧面和高耸结节，此入路需格外注意保护尺神经；③过顶入路，即自尺侧屈腕肌肱骨头前缘进入，将前方屈肌旋前肌群一起拉向前外侧，此入路应用最为广泛。

显露冠状突骨块后，在屈肘位复位肱尺关节和冠状突骨块，以克氏针临时固定；然后以拉力螺钉、冠状突钢板或塑形后的掌指骨钢板固定（图3B）；接着，探查内侧副韧带前束完整性，如果完整，则不予处理；如果部分或全部撕脱，则利用缝合锚或经骨钻孔，用不可吸收线缝合修复（类似外侧副韧带修补）。

然后取外侧切口处理桡骨头和外侧副韧带，此步骤同单一外侧切口。术后屈肘90°位行短期（<2周）石膏固定。

研究显示，单一外侧入路较内、外侧双切口治疗大多数肘关节损伤三联征可获得更好的功能结果，包括术后发生异位骨化、肘关节僵硬、神经血管损伤、内固定失效等并发症发生率也更低[22,23,24]；尤其是指总伸肌劈开入路，可以满足手术要求。需要强调的是，即使内侧副韧带损伤严重，也不建议行内侧切口修复韧带，因为使用铰链式外固定架通常可以在肘关节保持稳定的前提下使内侧副韧带瘢痕愈合（图4）。

男，17岁，高处坠落致右肘关节损伤三联征　A，B　术前肘关节正、侧位X线片示肘关节半脱位，关节间隙有骨块卡入，冠状突骨折，桡骨头骨折　C，D　采用内侧入路复位接骨板固定冠状突，外侧入路复位固定桡骨头，缝合锚修补外侧副韧带及伸肌腱，术中伸肘重力试验检查仍不稳定，给予铰链式外固定架固定　E，F　术后12个月，肘关节正、侧位X线片示骨折愈合，关节对应好　G~J　术后12个月，体位像示肘关节伸肘0°，屈肘130°，前臂旋前65°，旋后95°

五、术后处理原则及方法

术后处理原则：①尽早功能锻炼。使用铰链式外固定支架的患者，在术后第2天即开始行全范围功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习，可进行主动锻炼和轻柔的被动锻炼，禁止他人暴力地被动按摩和牵拉。石膏制动者，术后7~10 d拆除石膏后开始锻炼，6周内避免肘关节承受内翻应力，在不锻炼时可使用支具保护，术后1个月内限制伸肘超过30°。②预防异位骨化。早期主动活动，以抑制骨化的发生。

术后处理方法：①留置伤口引流1~2 d，待引流量<30 ml时拔除。②使用铰链式外固定支架的患者，护理外固定支架的针道，预防感染。③应用铰链式外固定支架者术后6~8周拆除。④固定冠状突的克氏针术后8~10周拔除。

六、术后并发症

肘关节损伤三联征术中及术后常见并发症包括尺神经损伤、关节不稳定、肘关节僵硬及关节骨化等。

尺神经损伤常发生于行内侧切口时，术中应注意尺神经走行并加以保护，同时避免过度牵拉及置针时绞伤。

术后发生肘关节不稳的常见原因：一是，术中未完整修复前关节囊、冠状突、桡骨头、外侧副韧带及伸肌腱等重要的稳定结构；二是，早期进行功能锻炼时肘关节受到内翻应力作用，引起外侧韧带松弛。慢性肘关节不稳会导致创伤性关节炎，并引起肘关节疼痛。Ring等[7]治疗11例肘关节损伤三联征患者，术中均未复位固定冠状突骨折，术后7例患者发生肘关节不稳、创伤性关节炎及肘关节僵硬。Pugh等[13]对36例患者进行回顾性分析，所有患者均完整修复肘关节重要稳定结构，必要时加用铰链式外固定支架治疗，术后Mayo肘关节功能评分优良率为78%，肘关节屈伸活动范围平均112°，前臂旋转范围平均136°。

由于肘关节损伤三联征是肘关节较严重的损伤，所以部分患者术后可能会发生创伤性骨化，加之严重软组织损伤后的瘢痕挛缩，可导致不同程度的关节僵硬。但需要说明的是，关节僵硬程度并不与损伤严重程度呈正相关。对僵硬严重的患者常需二期手术松解以改善肘关节功能。

目前，对肘关节骨化的确切原因仍无定论，但研究发现肘关节骨化与患者个人体质、损伤程度、暴力被动按摩、合并脑外伤等相关。

总之，随着人们对肘关节损伤三联征各方面的认识不断加深，这类损伤已不再"恐怖"。单一外侧入路治疗肘关节损伤三联征的疗效已得到广泛认可，是目前治疗这类损伤的首选手术入路。