慢性前 列 腺 炎合并性功能障碍的诊断与治疗

文章转载自《现代泌尿外科杂志》
慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS）是一组以骨盆区域疼痛不适、下尿路症状（LUTS）、心理、精神问题和性功能障碍为主要表现的临床症候群。该病具有病因复杂、反复发作、药物治疗难以控制等特点，严重影响了患者的生活质量。
美国国立卫生研究院（NIH）将前列腺炎分为四种类型，I型：急性细菌性前列腺炎（ABP），II型：慢性细菌性前列腺炎（CBP），III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），IV型：无症状炎症性前列腺炎（AIP）；其中III型前列腺炎是前列腺炎中最常见的类型，好发于年轻男性，又分为IIIA型：炎症慢性盆腔疼痛综合征和IIIB型：非炎症慢性盆腔疼痛综合征。
CP/CPPS患者的性功能障碍主要包括勃起功能障碍（ED）、射精痛（EP）和早泄（PE）等。近年来国内外有很多针对CP/CPPS合并性功能障碍的研究，但它们之间的发病关系仍然不明确。本文将对CP/CPPS致性功能障碍的流行病学、发病机制、临床分型和治疗方面的相关研究进展作一综述。
流行病学
随着人们对男性健康问题的关注度越来越高，近年来国内外学者对CP/CPPS致性功能障碍的流行病学作了很多调查研究。国内学者LIANG等曾对国内2000名CP患者进行问卷调查，共收回1768份调查表，结果显示CP患者中性功能障碍患病率为49%，其中PE和ED分别占26.2%和15.0%，PE合并ED的患者为7.7%。为了进一步了解性功能障碍的患病率，LIANG和HAO等又对国内150000名15-60岁的男性人群进行问卷调查，收回的调查表中有7372份合格，其中CP、PE和ED的患病率分别为5.0%（370）、15.3%（1127）和17.1%（1259），而在这370名CP患者中，PE和ED 的患病率为36.9%（137）和35.1%（130），明显高于总体人群中的发病率。国内另一位学者MO在最近的一项对照研究中，随机选取了临床上600位IIIA型CP患者作为研究组，40位健康男性作为对照组，研究结果显示CP患者中ED、PE和EP的患病率分别为19%、30%和30%，且有114位患者同时存在两种性功能障碍，对照组中均不存在性功能障碍；CP症状的严重程度和ED的严重程度有明显相关性（P＜0.01），而与PE和EP无关。国外学者也做过类似的调查研究，LEE等在临床上选取了296名CP/CPPS患者，214（72.3%）患有性功能障碍，其中54（25.0%）名为单纯的ED患者，71（33.4%）名为单纯患有射精困难（Ejaculation Difficulties），89（41.6%）同时患有ED和射精困难，伴有性功能障碍患者表现出更严重的下尿路症状和更差的生活质量。
发病机制
血管性因素
大多数患有动脉性勃起功能障碍的患者是因为系统性的动脉粥样硬化疾病引起了阴茎血管灌注受损。与动脉供血不足有关的危险因素包括高血压、高血脂和糖尿病一般很少发生在年轻的CP/CPPS患者身上，但研究证明这些人仍然会存在能导致性功能障碍的阴茎动脉灌注不足的问题。SHOSKES等研究发现，CP/CPPS患者发生动脉硬化和NO介导的血管内皮细胞功能障碍的风险明显高于正常人群。阴茎动脉灌注不足也可能与盆底肌肉痉挛所造成的血管压迫有关，调查显示51%的CP/CPPS患者进行体格检查时表现出盆底肌肉痉挛的阳性体征，而在健康对照组中阳性体征的发生率仅为7%。对盆底肌肉痉挛进行物理治疗后能显著改善这些患者的骨盆疼痛不适、下尿路症状和性功能障碍。
内分泌因素
目前普遍认为性腺功能减退与阴茎勃起功能障碍有关，但还没有研究证明CP/CPPS与性腺功能减退之间具体的联系，仅有一些小样本研究，代表性不强。VAKINA等在研究慢性前列腺炎患者性功能时发现，ED和血清睾酮水平相关，勃起功能障碍越严重的患者血清睾酮水平越低，CP患者ED的发生还与血清硫酸脱氢表雄酮水平降低有关。
心理、精神因素
心理、精神因素一直被认为在CP/CPPS伴性功能障碍的发病中占有重要地位。CP/CPPS患者长期反复发作的疼痛、LUTS症状及性功能障碍，严重影响患者的生活质量，导致患者产生一系列的心理、精神问题（包括焦虑、抑郁等），而这些心理精神障碍又以躯体化的形式表现出来，进一步加重患者的CP/CPPS症状，从而形成恶性循环。TRIPP等针对CP/CPPS患者及其配偶的生活质量进行了2年时间的随访，结果显示患者及其配偶的抑郁、焦虑等心理精神问题持续存在且自我心理评估更差，且患者的症状明显重于配偶。AUBIN等研究发现，与健康对照组相比，CPPS患者拥有更少的性欲和性高潮、更差的阴茎勃起功能、更多的性交痛，这些性功能障碍跟抑郁、焦虑和疼痛症状有密切联系。张翼飞等运用Zung焦虑量表和抑郁量表对慢性前列腺炎合并性功能下降患者的精神障碍发病情况进行分析，得出CP合并性功能下降者焦虑、抑郁等精神障碍发生率高，性功能下降为精神障碍发生的危险因素。国内更大规模的调查表明CP患者存在抑郁、焦虑、躯体化、强迫/强制性、人际关系敏感等一系列心理精神问题，勃起功能障碍的严重程度跟抑郁和焦虑症状明显相关。
其他因素
ZHAO等研究了CP/CPPS患者中前列腺钙化与性功能障碍之间的关系，结果显示前列腺钙化与ED的发生显著相关，而与PE、SD等无关。
ED和CP/CPPS的UPOINT表型分类系统
泌尿外科医生一直被CP/CPPS患者缺乏有效的管理和治疗所困扰，随着研究的深入，学者们发现CP/CPPS是由多种不同的病因、发病机制相互影响、共同作用所致的一组表现症状多样化的临床症候群。每位患者的病因、发病机制、临床表现都不尽相同，即CP/CPPS是一种异质性疾病，急切需要针对不同患者的个体化治疗。SHESKES等提出了UPOINT临床表型分类系统，即把CP/CPPS的临床症状划分为泌尿道、社会心理、器官特异性、感染、神经/全身性、肌肉疼痛六个表型，每种表型下面都推荐了相对应的治疗方案。随后学者们陆续进行了相关研究，证明了该系统的适用性。
针对CP/CPPS中性功能障碍的高发病率，学者们提出了在UPOINT基础上增加S（性功能）表型，改良的UPOINTS表型分类系统能够增加临床上CP/CPPS患者的治疗效果，提高了诊疗的准确性。ZHAO等运用UPOINT表型系统对国内389名CP/CPPS患者进行了临床研究，同时加入了ED的表型，结果显示患者中存在U、P、O、I、N、T表现的比例分别为54.0%、42.1%、41.9%、20.8%、26.7%、40.4%，阳性表型的数目与NIH-CPSI（ｒ=0.706，P＜0.001）、IPSS（ｒ=0.682，P＜0.001）、IIEF-5（ｒ＝0.631，P＝0.007）评分之间存在明显相关性，随着病程的延长，阳性表型的数目呈增加的趋势，加入了ED表型后，系统能提高阳性表型数目与症状严重程度之间的相关性。GUAN等最新的一项针对中国人群6个月的随访调查研究显示患者中存在U、P、O、I、N、T表现的比例分别为59.3%、45.0%、49.3%、22.1%、37.9%、56.4%，阳性表型的数目与症状的严重程度明显相关；患者按照UPOINT表型分类系统经过6个月的治疗，75%（105/140）患者的NIH-CPSI分至少有6分的改善。这两项研究也证明UPOINT表型系统适用于中国CP/CPPS患者的临床分类和治疗。但SAMI-LASKI等人通过分析得出，加入ED表型并不能提高UPOUNT诊疗系统的准确性，反而会减少阳性表型数目与CPSI评分之间的相关性。
CP/CPPS合并性功能障碍的治疗
慢性前列腺炎合并性功能障碍的治疗目前仍处于研究阶段，缺乏能同时改善CP/CPPS症状和性功能障碍的可靠治疗手段，未来的研究应该致力于这一点。
药物治疗
很多随机对照研究表明α-受体阻滞剂和5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂对LUTS症状和ED都起到改善的作用。一项运用α-受体阻滞剂多沙唑嗪治疗ED合并LUTS症状的研究显示，经过一个月的治疗，多沙唑嗪能同时改善ED和LUTS症状，但当根据有无慢性前列腺炎进行分组后，多沙唑嗪对两组患者LUTS症状的疗效没有差异性。
单独使用PDE5I也能明显改善患者的ED和LUTS症状，联合应用α-受体阻滞剂和PDE5I对ED和LUTS的治疗效果优于单独使用α-受体阻滞剂和单独使用PDE5I。CANTORO等进行了一项药物治疗的对照研究，结果显示单独服用坦索罗辛和坦索罗辛联合西地那非治疗对Ⅲ型慢性前列腺炎的症状和ED都起到改善作用，且两组疗效之间没有差异性，未来在慢性前列腺炎合并ED的治疗上可以单独使用α-受体阻滞剂来代替与PDE5I的联合治疗，但此项研究样本量（n=44）较小，缺乏可靠性。
中药在CP/CPPS合并性功能障碍的治疗中也起到一定效果，钟伟等发现联合应用α-受体阻滞剂坦索罗辛和中药右归胶囊或六味地黄丸治疗CP/CPPS合并性功能障碍的疗效优于单独使用坦索罗辛。具有抗炎、抗氧化作用的植物药槲皮素除了能改善CP/CPPS患者症状外，在动物模型中也能起到改善ED的作用。此外抗抑郁药舍曲林联合α-受体阻滞剂多沙唑嗪能安全、有效地改善慢性前列腺炎患者ED和PE，提高其生活质量。
心理治疗
由于CP/CPPS伴性功能障碍患者普遍存在心理、精神障碍，单纯药物和物理治疗难以达到最佳的疗效，故心理治疗值得考虑。国内学者对328例IIIB型慢性前列腺炎伴性功能障碍患者进行随机对照研究，对照组给予常规药物治疗，治疗组在常规药物基础上同时给予心理治疗，结果显示治疗组患者性功能障碍的有效率和治愈率明显高于对照组。
总结
慢性前 列 腺 炎/慢 性 骨 盆 疼 痛 综 合 征 （CP/CPPS） 合并性功能障碍包括勃起功能障碍（ED）、早泄（PE）、射精痛（EP） 等多种问题。但CP/CPPS致性功能障碍的具体机制仍然不明确， 可能的发病机制有解剖因素、血管性因素、内分泌因素和心理精神因素等。UPOINT表型分类系统的提出提高了CP/CPPS诊疗的准确性，但CP/CPPS伴性功能障碍目前仍然缺乏有效的治疗手段，有待学者们进一步探索。