扩张型心肌病的中医药治疗

扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy，DCM)属原发性混合型心肌病的一种。国内流行病学调查发现，DCM的5年病死率为80%，而国外DCM的5年病死率约为50%，美国流行病学调查发现晚期DCM患病率约为36.5/10万。该病主要表现为左心室、右心室或双侧心室增大，伴有心肌肥厚，心肌收缩功能减退，伴或不伴有心力衰竭(HF)，可通过超声心动图明确诊断。临床主要表现为低射血分数值、进行性心衰、恶性心律失常、血栓栓塞、心源性休克及猝死等，并可发生于疾病发展过程中的任何阶段，是导致心衰的主要病因之一。其病因尚且不清，西医提出了如病毒持续感染，基因突变及遗传因素，自身免疫等原因，但仍缺乏有效的治疗方案，而中医对该病的治疗在调整心功能、改善临床症状及提高生存率等方面有一定的优势。

一  病名起源

中医古籍中并没有扩张型心肌病这一病名，但根据本病临床表现及发病特点，可将其归为“心胀”、“心痹”、“喘证”、“水肿”、“胸痹”等范畴。《内经》中对“心胀”、“心痹”的记载，比较形象的突出了扩张型心肌病的临床特点，如《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心，短气，卧不安”，《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。《素问·平人气象论》中“乳之下，其动应衣，宗气泻也”，也反映了扩张型心肌病心体扩大，搏动增强的特点。《灵枢·本脏》中“心小则安，邪弗能伤，易伤以忧， 心大则忧不能伤，易伤于邪”的描述，则与现代认为扩张型心肌病由病毒性心肌炎发展而来有吻合之处。后世张仲景在前人的基础上提出了“心水”、“支饮”之说，《金匮要略·五脏水》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，也与扩张型心肌病引起典型的心衰症状体征多有相符，并论述了心水以“虚”为本的病机特点。

二  病因病机

虽然中医没有对DCM的专门记载，但一些与临床症状相似的记述为现代临床治疗提供了理论基础。《素问·痹论》云：“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”。指出本病与瘀血痹阻,心脉不通的内在联系。《金匮要略》曰:“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作”。说明水湿痰饮是本病另一重要病理产物和继发性致病因素。明·刘纯在《伤寒治例》中云:“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。明确地阐述了阳气虚为基本病机。《医门法律·中寒门》曰:“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”，指出患者素体阳虚，心阳不振或心气不足，寒邪趁虚而入，凝于胸中，故而胸痹心痛。

总结来说，扩张型心肌病的致病核心在于心之阳气不足，“邪之所凑，其气必虚”， 五脏气虚，无力推动血行，而使瘀血积聚；水饮不化，而致痰湿停留，继而使心体胀大。故其主要的病机为本虚标实。

三  辩证论治

目前国内中医对于扩张型心肌病的辨证分型尚不统一，根据古籍与现代医家对本病病因病机的认识，从气血阴阳出发，以温通心阳、活血利水为治疗大法，将DCM分为气阴两虚型, 主方生脉散加减;气血两虚型,主方保元汤合归脾汤加减;气虚血瘀型, 保元汤合血府逐瘀汤加减;阳虚水泛,主方真武汤;病至后期出现心阳衰竭证:治法为急救回阳、大补元气,方药用四逆加人参汤加味,亦可用生脉注射液或参麦注射液。根据长期观察，按累及脏腑将扩张型心肌病分为 3 个基本证型，心肺气虚型，保元汤合春泽汤加减；心肾阳虚型，真武汤合四逆汤加减；气阴两虚型，生脉散合百合知母汤加减。另外根据病情进展，也可将其分为DCM早期阶段及治疗后恢复阶段，多为气虚血瘀证，治以补气活血；若气损及阴，或邪毒耗伤阴液，可表现为气阴两虚夹瘀证，治以气阴双补、活血化瘀，可予生脉散、桃红四物汤等；DCM发展到心衰阶段时，多出现气虚血瘀水停证，治宜补气利水、活血化瘀，可加用五苓散利气行水。DCM发展到心衰失代偿期，多属阳虚血瘀水停证，治以温阳利水、活血化瘀，可选真武汤温阳利水。DCM发展到终末阶段，多出现阴竭阳脱证，治以回阳救逆，可加用参附龙牡救逆汤、独参汤。

总之，扩张型心肌病作为原发性心肌病的一种，病因尚不明确，病机复杂，西医在“急则治标”方面有较大优势，其常规治疗以控制心律失常和心衰，纠正心室重构为主，但其疗效有限。目前一些新型治疗手段正在兴起，如基因治疗和干细胞移植等，但因其尚不成熟且经济花费较大，还没有得到普及。在此基础上，中医在以其独特的“缓则治本”思想指导下，运用辩证论治的方法，根据患者的不同症状体征，加减化裁，在缓解患者临床症状（从细胞和分子水平改善心肌异常、逆转心肌纤维化）、提高生活质量、改善预后等方面取得了较好的疗效。