他山之石，欧美如何治疗乳腺增生

     乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症) 是绝大多数成年女性都会有的或轻或重的慢性病。相当多女性由于情绪等诱因，会连续疼痛几个月；严重者甚至频繁经前双乳广泛严重疼痛。不仅中国女性时这样，欧美女性也是如此。有份美国的报道：68%的女性有一定程度的周期性乳房疼痛，其中22%为中度或重度。这和国内情形类似。乳腺增生一般要绝经后才会静止，疼痛才会基本消失。欧美是如何治疗乳腺增生的？和国内有何差别？

一、饮食心情等一般治疗

欧美同样强调饮食的调整，也认为低脂饮食/高纤维素饮食很重要。强调特殊的食物和食物可能会加重症状，如妇科激素治疗、部分精神科的药物如吩噻嗪类。欧美指出人参类可能会加重如下疼痛症状，这点国内没有报道。人参等补益中药很多属于豆科植物，有异黄酮等植物雌激素，理论上可能会加重症状的。顺便说一句，国内外很多文章都认为豆类是对乳腺增生有益处的食物。但我在门诊很多次遇到，喝现磨浓豆浆后乳腺明显胀痛加重的。眼见为实，所以我个人建议患者少吃豆类，至少不能为了缓解症状鼓励患者大量进食豆制品。欧美也强调咖啡因和甲基黄嘌呤对乳腺增生不利。其它的饮食注意点可参见我的文章《乳腺增生的药物治疗原则》，其中有些食物和保健品是中国人喜欢的，欧美不会特别标注。

欧美也强调心情调整的作用，认为解释安慰可让85%的患者疼痛消失，尽量不用药的原则和国内一致。那些对饮食心情调整和至少三种药物治疗均无效者被称为顽固性疼痛，大约占4%。研究发现这类患者焦虑、恐慌、抑郁、躯体化障碍都比较常见。欧美认为可以心理评分，如有问题可用抗抑郁类药物。这在国内几乎不用。

二、把乳腺增生疼痛分类

欧美分之为三类：1、周期性疼痛，约占70-80%，一般表现为经前期或月经中间的排卵期乳腺胀痛，有的还有少量乳头清水样或淡黄色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，约占10-15%，可以为胀痛、刺痛或烧灼痛，疼痛与月经关系不密切。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是邻近部位的肌肉骨骼疼痛。约占10-15%，多为肋骨软骨炎，表现为胸骨旁疼痛，可参见我的文章《容易误诊为乳腺疾病的其它病变》；或前锯肌起源区域肌肉韧带疼痛，疼痛多位于在侧胸壁的腋前线。严格来说第三种不能算乳腺疼痛，所以只有两类真性乳腺疼痛。

    国内在这方面的意识还有待加强。另外选择中药治疗时，我个人把疼痛分为胀痛为主和刺痛为主两类，前者多为气滞，后者多为血瘀，选择中药时作为依据之一。未见欧美如此分类。依据我的临床经验，一般刺痛多见于非周期性疼痛。

三、药物品种的选择

这一部分和国内有很大的不同，也是我写本文的初衷。国内对于饮食心情调整效果不好患者，首选中成药或中草药，效果不好时基本会选择三苯氧胺等西药，把它当做“终极大杀器”。欧美没有中药，基本是西药为主。常用药物如下：

1、三苯氧胺，对抗雌激素作用。对周期性疼痛的反应率为98%，对非周期疼痛为50-60%，可服药2-3月。同类药托瑞米芬效果相似。可导致子宫内膜增厚，需要定期复查妇科B超。

2、达那唑，有弱雄激素作用，对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛也有效。治疗后黄体酮水平降低，可服药2-3月，有效者可减量持续服药半年左右。不良反应包括30%患者可能闭经；还可能有轻度雄激素效应，如体重增加、多毛、粉刺。

3、溴隐亭，抑制泌乳素分泌。对周期性疼痛效果较好，对非周期疼痛效果稍差。用药周期同丹那唑。不良反应主要是恶心、呕吐、头晕，但不干扰月经。溴隐亭和丹那唑有潜在致畸作用，且干扰口服避孕药的效果，因此服药期间建议工具避孕。

4、促性腺激素释放激素激动剂GnRHa，诱导人工绝经，抑制雌孕激素分泌。对于实在顽固的疼痛，可以试行加用GnRHa如戈舍瑞林等缓释药，加强三苯氧胺治疗乳腺增生疼痛的效果。

4、月见草油，据报道可以补充必须脂肪酸，对轻度周期性疼痛有效，但对非周期性疼痛几乎无效。优点是几乎没有副作用。被视为天然物质，可以理解成是“老外的中药”吧。

5、其它，维生素A、C、E都有不确定的报道；维生素B6抑制泌乳素可能对部分患者有效；补充碘3-6mg/天，据说可提升甲状腺素水平，对40%的患者有效。国内以前的天冬素片，现在中外都基本不用的。

四、强调依据疼痛分类选择治疗方案。

周期性疼痛：第一选择月见草油，因其副作用小；第二是三苯氧胺，有效率高98%，副作用低于丹那唑；第三是丹那唑，有效率80%；第四选择是溴隐亭。疗程：月见草油4月。后三个西药用药2-3月。如果有效，可持续治疗半年(其中丹那唑需要减量)。50%的复发患者，其中疼痛请的无需治疗。重度的复发患者，需要再次治疗。

非周期性疼痛：对药物的总反应性低于周期性，总体有效率64%左右。有效性次序是：首选丹那唑，有效机会最大；如无效可以尝试三苯氧胺、溴隐亭、月见草油。如果疼痛持续局部固定，尤其是有触发点的疼痛，可以尝试局部注射皮质激素加局麻药，如甲基泼尼松龙40mg+利多卡因10mg/ml。更弥漫的触痛区，可以给与外涂双氯芬酸(扶他林)等止痛凝胶。

顽固性疼痛：对于各种药物为无效的顽固性疼痛患者(约占4%)，除了尝试加用抗抑郁药物，可以尝试GnRHa，如有效可能需要用半年以上，但停药月经恢复后容易再发。局限者可以采用局部注射方法或外涂止疼药膏方法。如果实在没办法，最后一招是乳腺支配神经切断或皮下腺体切除。这一点中外相同，但极为罕见，我从来没遇到过。

五、重视乳腺疼痛和经前期综合征的关系。

经前期综合征是月经前眼睑肢体浮肿、头痛头晕、腰骶部坠痛、烦躁易怒、忧郁失眠、嗜睡乏力等症状，经期自行迅速消失。乳腺周期性疼痛可以认为是其一部分。经前期综合征在周期性乳腺疼痛患者更常见，但二者也可以独立发生。孕激素常用来治疗前者，但对后者几乎没有远处。丹那唑是周期性乳腺治疗最有效的药物，其也可以用于经前期综合征。欧美比较重视二者的关系和同时治疗，这一点值得国内学习。需要乳腺科和妇科协作诊治。