痛风的诊断治疗30个新策略、新方法、新观点

朱小霞  管剑龙  整理

美国风湿病学会痛风管理指南（2020年版）于2020年5月11日在线发布了许多新观点。本版指南侧重于降尿酸治疗、痛风急性期管理、生活方式管理及合并用药管理等方面，复旦大学附属华山医院风湿免疫科痛风研究团队进行了更详尽的解读和补充，复旦大学附属华东医院风湿免疫科进行总结，并通俗化语言表达，以利于痛风患者阅读理解。

（一）什么情况下开始降尿酸治疗？

1.      以下任何一种情况都需要开始降尿酸治疗：皮下痛风石≥1个；影像学证实存在痛风引起关节破坏；痛风发作≥2次/年。

2.      痛风首次发作不建议立即开始降尿酸。

3.      首次痛风发作，合并慢性肾功能不全（CKD 3级以上）、尿酸>9mg/dl或尿路结石，建议降尿酸治疗。

4.      无症状高尿酸血症（尿酸＞6.8mg/dl，无痛风发作或痛风石）的患者，不建议降尿酸。

（二）降尿酸选择什么药物更好？

5.      首选别嘌醇，对中重度CKD（3级以上）患者，非布司他也可选用。

6.      降尿酸药从小剂量开始，别嘌醇≤100mg/天，非布司他≤40mg/天。

7.      由于人种差异，别嘌醇引起的“超敏反应”在美国较少。

8.      亚洲国家常用促排药物苯溴马隆。

9.      不推荐普瑞凯希作为一线药物。

10.   预防痛风发作首选：秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素（泼尼松/泼尼松龙）。维持3-6个月，若痛风依然发作，则酌情延长预防性抗炎治疗。

（三）什么时候开始降尿酸治疗？

11.   必须牢记：痛风急性发作只有在有效抗炎基础上才能开始降尿酸。

12.   降尿酸需要长期达标治疗，定期监测尿酸，根据尿酸情况咨询医生酌情调整降尿酸药物的剂量。

13.   尿酸控制目标：＜6mg/dl，长期维持稳定。

14.   通过患者教育、共享决策和达标治疗方案等方式进行医、护、患合作，获得更优化的长期达标策略。

（四）降尿酸药物要吃多久？

15.   建议持续降尿酸治疗，像高血压、糖尿病一样。

16.   持续降尿酸治疗以“达标”为中心，决定治疗药物的剂量和疗程，长期、持续用药是“常态”。

（五）降尿酸药物治疗的注意事项

17.   别嘌醇

a)      别嘌醇使用之前，建议东南亚裔（如中国汉族人、韩国人、泰国人）和非裔美国患者进行HLA-B*5801等位基因检测。

b)      别嘌醇过敏，但不能用其他口服制剂治疗的患者，推荐别嘌醇脱敏治疗（次方案在中国患者可能不适用）。

c)      别嘌醇引起的“过敏”非传统意义上的变态反应，而与别嘌醇代谢产物在体内积聚、药物剂量、肾功能状态有关。

18.   非布司他

d)      服用非布司他发生或并发心血管疾病的患者，建议选择其他降尿酸替代。

19.   促尿酸排泄类药物。

e)      促尿酸排泄药物治疗的患者，不建议尿尿酸检查和碱化尿液治疗。

f)       碱化尿液建议个体化选择，若合并尿酸性肾结石和/或尿pH值小于5，建议碱化尿液。

（六）降尿酸治疗的调整策略

20.   首次足量别嘌醇单一药物治疗，尿酸仍不达标和/或痛风发作>2次/年或痛风石未溶解。建议更换别嘌醇同类药物（XOI），而非联合促尿酸排泄药物。

21.   别嘌醇、苯溴马隆和其他干预措施尿酸未达标，并且痛风持续发作或痛风石未溶解的患者，建议转换为普瑞凯希（该药中国未上市）治疗。但痛风发作<2次/年且无痛风石患者，建议继续当前的降尿酸方案。

（七）痛风急性期管理

22.   痛风急性期治疗：首选秋水仙碱、非甾体抗炎药、激素泼尼松/泼尼松龙。

23.   痛风发作秋水仙碱为首选药物时，建议小剂量，不能按照说明书每小时1mg，直至腹泻的大剂量。

24.   痛风发作可以局部冰敷作为辅助治疗。

25.   痛风发作，如果上述抗炎治疗无效、耐受性差或有禁忌证，建议IL-1抑制剂（该药中国未上市）。

26.   无法口服药物时，建议糖皮质激素肌内、静脉或关节内注射治疗，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素。

（八）痛风生活方式管理

27.   戒酒；低嘌呤饮食；减肥。

28.   痛风患者若在服用利尿剂氢氯噻嗪降压治疗，建议在可行的情况下转为另一种降压药物，优选氯沙坦。

29.   尽管小剂量阿司匹林也抑制尿酸排泌，如果临床必需，不应该停用。

30.   尽管非诺贝特有一定降尿酸作用，但不主张以降尿酸为目的而加用该药物，已经使用其他降脂药的，也不建议更换为非诺贝特。

总之，2020版美国风湿病学会痛风管理指南为2012的更新版。中国临床医生在参考该指南时务必牢记，该指南在美国国情为背景的基础上制定的，因为，各国人种、个体差异，其他地区或国家仅供参考，结合自己国家的实际情况，制定符合自己国情的指南非常必要。