骨性关节炎

图2-1-1 骨关节炎的爹爹-迟到的孝心

这个毛病叫做骨关节炎（OA），是一种常见的以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性不可逆性关节疾病。疾病的进展不仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。现在普遍认为骨关节炎不仅仅是关节软骨的疾病，而是涉及整个关节（滑膜、软骨下骨、肌肉、关节囊）的疾病。 多见于中老年人（图2-1-1），女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位，该病亦称为骨关节病，退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎或肥大性关节炎等。

骨关节炎常见病因

图2-1-2 膝关节骨关节炎病理

骨性关节炎的根本原因就是关节软骨蜕变、剥脱。在两块骨头的接触面，有一层软骨起保护关节的作用。关节软骨随着年龄的增长，各种原因导致的损伤，退变和磨损程度逐渐加重。人体这台机器经过几十年的运转，关节内的部分软骨磨没了，软骨与骨头不同，软骨一旦磨损后很难再生，没有了软骨的保护，走路时骨头磨骨头，骨头最外面的骨膜及周围的滑膜上神经丰富，所以十分疼痛（图2-1-2）。

这里有几个词语我们来进行解释，以更好地了解这个疾病的性质：

常见：骨性关节炎覆盖了青、中、老年人各个人群，好发于中老年人，膝关节骨关节炎最常见。研究表明，全国40岁以上人群原发性OA（骨性关节炎）患病率为46.3%，60岁人群比40岁人群的患病率高出一倍。

慢性：一般起病隐匿，进展缓慢。OA不是数天甚至数月形成的，而是逐渐演变形成的一种疾病。

退行性：人的关节如同机器的轴承，使用久了本身就会出现磨损、老化，这也是好发于中老年人且患病率高的主要原因。另外，各种其它急慢性疾病因素也会诱发、加重退行性变，例如痛风、运动外伤等。

不可逆性：一方面，在OA中，受损的组织细胞“坏了就是坏了”，由新生的代替损伤的，而自身几乎不能“损伤→正常”。另一方面，在不作干预的情况下，人体OA损伤的自我修复能力是极其有限的，几乎没有自我康复能力。

<b>骨关节炎的症状</b>

骨性关节炎主要有以下几个变化，包括软骨退化损伤、软骨下骨重塑、关节间隙消失和边缘骨赘（俗称骨刺）增生。关节组织结构的异常诱使关节受力情况的异常，并且两者相互加重，由此产生炎症和疼痛。进而导致关节活动受限、关节功能丧失。

（一）起病的情况与时间 

1. 主要的症状是疼痛，初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的患者在静止或晨起时感疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”。但活动过量时，因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。

2. 常感到关节活动不灵活，上下楼困难，晨起或固定某个体位较长时间关节僵硬，稍活动后减轻。关节活动时有各种不同的响声，有时可出现关节交锁。

（二）主要症状

1. 关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

2. 关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟。

3. 关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或关节积液会造成关节肿大。

4. 骨摩擦感或音 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。

5. 关节无力、活动障碍 关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。9. 长此以往膝关节会变形，成 O 形腿或 X 形腿（图2-1-3）。

图2-1-3膝关节骨关节炎晚期出现X型腿和O型腿

 

骨关节炎的治疗

骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。

（一）非药物治疗：对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

1．患者教育 减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，注意减肥，进行游泳，自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等。可以进行适当的运动和肌肉锻炼来增加关节的稳定性：比如平躺在床上练习抬腿，坚持 10-15 秒后再放下，两腿交替进行。肌肉力量的增加可以缓冲外来的冲力，减少可能带来的损伤（图2-1-4）。

图2-1-4 膝关节骨关节炎保守治疗

2．物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。

3. 行动支持 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

4．改变负重力线 根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。

（二）药物治疗：如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

1．局部药物治疗 首先可选择非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。

2．全身镇痛药物 依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、依托考昔片、塞来昔布胶囊等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。

3.关节腔药物注射 （1)注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。（2)糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次（图2-1-5）。

图2-1-5 膝关节骨关节炎药物治疗

(三)手术疗法 

外科治疗的方法主要有: ①游离体摘除术；②通过关节镜行关节清理术； ③截骨术；④关节融合术和关节成形术等。如果骨关节炎到了晚期，软骨磨损十分严重，对于上述方法无效，患者仍然主诉膝关节疼痛明显、活动受限、关节间隙狭窄、或者出现严重的膝关节畸形等情况，吃药无效（图2-1-6），那么就只有采用人工膝关节置换的方法彻底治疗膝关节骨性关节炎，从而改善患者的生活质量。可行全膝关节表面置换术（图2-1-8）。髋关节骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋关节置换术（图2-1-9）。

图2-1-6膝关节骨关节炎手术治疗

如果不做手术会怎么样？膝关节骨性关节炎本身并不是一个致死性疾病，最多也只是造成病人疼痛、残疾、不能行走。但是长期的疼痛和活动受限会导致和加重一系列严重的疾病，如：抑郁症、骨质疏松、冠心病、糖尿病、高血压、脑血管意外等等。而这些疾病不仅会大大缩短病人的寿命，而且更无生活质量可言（图2-1-7）。

图2-1-7 膝关节骨关节爹爹治疗前后

 

图2-1-8双膝关节骨关节炎膝关节置换典型病例

  

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<b>图2-1-9</b> 男性，63岁，双髋关节骨性关节炎行关节置换术，手术前后X线。