污染的距骨碎骨块在距骨开放性骨折中的处理策略

许树柴   陈伯健    袁凯    

广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛分院骨科 广州 510105

摘要  目的  探讨对于严重的距骨开放性粉碎性骨折，是应该保留或丢弃脱出污染的距骨碎骨块。方法  对4例距骨开放性粉碎性骨折进行回顾性分析，3例保留脱出污染的距骨碎块，行骨折复位内固定术，1例丢弃骨块后行胫跟关节融合术。结果  保留脱出污染的距骨碎块的病例未发生骨感染，创口愈合；而丢弃骨块后行胫跟关节融合术的病例融合效果欠佳。结论  对于严重的开放性距骨粉碎性骨折的患者，尽可能保留距骨的完整性，可能是更好的选择。广东省中医院骨科许树柴

关键词 距骨骨折；开放性；内固定

距骨骨折发病率低，在所有骨折的发病率为0.32％[1]，开放性粉碎性距骨骨折临床治疗经验及文献报道均较少。但是距骨骨折多为高能量所致，近20％～25％距骨骨折为开放骨折[2]，多伴有严重的软组织挫灭伤，再加上距骨本身无单独的血供，骨折后易发生骨折延迟愈合或不愈合，距骨缺血坏死等并发症，感染率也较高，因而开放性距骨骨折处理较为困难，手术治疗难度极大。对于严重的距骨开放性粉碎性骨折，常常距骨有骨折碎块游离脱出于皮肤外而受到污染，对于这些既失去血供又已经被污染的骨折块，是否应该立即丢弃以避免骨髓炎的发生？这是值得讨论的问题。本院在处理4例重度开放性足踝毁损伤的病例中遇到这一问题，分别做了不同的处理方式，现进行回顾性分析，对保留或丢弃已经脱出污染的距骨碎骨块进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料  本组共4例，其中男性3例，女性1例，年龄18岁～53岁，平均年龄33.75岁。均为距骨开放性粉碎性骨折，根据距骨体骨折的Sneppen分型3例为V型，1例为II型，均为均有距骨体碎骨块游离脱出于体外，并有不同程度的污染，其中伴有距骨脱位者3例，胫骨下端骨折者3例，腓骨骨折者4例，跟骨骨折4例，伴有胫后血管神经束完全损伤者3例，伴有踝管部肌腱损伤者2例，2例伴有严重的皮肤套脱伤。伤后到医院的时间为3小时左右。

1.2 手术方法 4例均行急诊手术治疗。其中3例保留脱出污染的距骨碎骨块，1例丢弃。

3例保留距骨碎骨块的处理方法：将游离脱出污染的的距骨碎骨块用碘伏、双氧水、抗生素盐水反复冲洗多次，然后放置回原位固定，其中最大脱出的一块碎骨块有1/2距骨体大。其中Sneppen分型为V型的2例行切开复位克氏针+螺钉内固定，Sneppen分型为II型的1例行胫骨外固定支架外固定，腓骨1/3管型钢板螺钉内固定，距骨切开复位克氏针+螺钉内固定术。

1例未保留脱出污染的距骨块，此例3/5的距骨体掉落于地面后被拾回，但手术医生术中认为此骨块已污染且无血供，如放回原处会增加感染的风险而予以丢弃，有些小碎骨块也被部分丢弃。直接用粗克氏针固定，行胫跟融合术，辅助外固定支架固定治疗胫腓骨粉碎性骨折等。

2 结果 随访时间大于1年。保留脱出污染的距骨碎骨块的3例中，有2例伤口未发生感染而直接术口愈合，另外1例发生因为局部软组织缺损，部分关闭伤口后，序列清创，换药3周，待局部有肉芽生长后，行植皮手术。不保留脱出污染的距骨碎骨块的1例，发生局部软组织感染及坏死，经清创换药后伤口愈合。所有病例均未出现骨髓炎的表现。原位保留固定距骨碎块的3例，1例骨折愈合，随防1.5年未见距骨坏死；2例骨折愈合，随防2年，距骨可见少许囊性变，病人可慢跑；而丢弃距骨碎块的1例则未能达到胫距跟完全融合，后于3个月后再次行胫跟、跟舟关节间植骨融合术，后随访仍未能完全融合。

根据Mayo 后足与踝评分（Mayo Hindfood-ankle Scoring System），前6月评价效果，2例Sneppen分型为V型均为一般，为50-59分，Sneppen分型为II型的良好；丢弃距骨病例的为差。9月后评价明显改善，未丢弃距骨碎块的3例评分为优，而丢弃脱出污染的距骨碎块的1例由于踝关节未能完全融合，仅能持单杖部分负重行走，总分50分以下，效果差。

3 讨论

3.1 手术方式的选择  距骨体骨折占距骨骨折的25％[3]，缺血性坏死发生率25％～50％，创伤性关节炎发生率约为50％，Sneppen将距骨体骨折分I－V型：其中的 V型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。距骨的6个关节面中任一关节面关节软骨破坏及关节面不整均可日后导致创伤性关节炎而引起疼痛，因此，对于Sneppen分型为V型的距骨体骨折，应该一期选用踝关节融合术。另外，Hantira等[4]认为对于严重粉碎性的距骨骨折，无法采用任何复位、固定方法的，主张行一期的踝关节融合术。Lindvall等[5]对25例距骨骨折中的7例开放距骨骨折进行随访，有6例发生距骨坏死。距骨坏死除和骨折类型有关外，还可能和开放骨折有关。

3.2 感染问题 距骨骨折的术后感染率报道较少。Marsh等[6]治疗了l8例开放距骨骨折患者，术后感染的发生率为38％。但Carla等[7]依据119例开放距骨骨折脱位的手术治疗经验，认为术后功能虽然较差，但只要及时清创，术后感染的风险并不大。

3.3 保留还是丢弃游离脱出污染的距骨碎块 从本研究4例严重开放性距骨骨折病例可以看出，不保留距骨，一期行胫跟融合并不是一个很好的选择，因为在没有距骨的情况下，将胫、跟、舟、骰等各骨融合在一起是很困难的，另外，距骨缺如，还短缩了肢体。梁惠钦等[8]认为不管距骨体有多大损伤或血运已完全切断，距骨大的碎骨块一定要保留，不可随意弃掉，要规范消毒处理后植入踝臼中行固定术，起维持整个后足部结构的作用。保留距骨，原位复回，可使今后的处理容易并且效果好。

丢弃脱出污染的距骨碎块的原因主要是怕造成骨髓炎，但是即使发生感染，最终的治疗措施和结果也是行踝关节融合术治疗[9]。保留的距骨即使今后发生距骨坏死，骨不愈合，留给将来的作II期处理的踝关节力学结构也好。我们研究的4例病例，将粉碎脱出体内的距骨植入的3例未发生骨感染，当然还需今后进一步的病例数据来说明问题。因此，对于严重的开放性距骨粉碎性骨折，考虑需可能行踝关节融合术的患者，尽可能原位保留大块的脱出体外的距骨可能是更好的选择。

参考文献：

[1] Adelaar RS．Complex fractures of the talus：instructional course lectures．Am Acad Orthop Surg，1997，46：323-338．

[2] Fortin PT，Balazsy JE．Talus fractures：evaluation and treatment．J Am Acad Orthop Surg，2001，9：114—127．

[3] Adelaar RS．Fractures of the talus．In：Operative Foot Bok[M]．Philadelphia：WB Saunders，1990．147—156．

[4] Hantira H，Al Sayed H，Barghash I．Primary ankle fusion using blair technique for severely comminuted fracture of the talus[J]．Med Prince Pract，2003，12(1)：47．

[5] Lindvall ED，Haidukewyeh G，Dipasquale TD，et a1．Open reduction and stable fixation of isolated．displaced talar neck and body fractures．J Bone Joint Surg Am，2004，86：2229-2234．

[6] Marsh JL，Sahzman CL，lverson M，et a1．Major open injuries of the talus．J Orthop Trauma，l995，9：37l-376．

[7] Carla S，Sean E，Bruce JN．The extruded talus：results of reimplantation．J Bone and Joint Surgery Am，2006，88：2418-2424．

[8] 梁惠钦，黄俊文，胡曙荣等．严重距骨骨折脱位的手术治疗．国际医药卫生导报．2001，11：55-56．

[9] Palomo-Traver JM，Cmz Benovell，Granell Beltran VE，et a1．Open total talus dislocation：case report an d review of the literature．J Orthop Trauma．1997．11：4549．