局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎

【摘要】  ［目的］初步观察局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。［方法］回顾性分析近一年来采用局麻关节镜下有限清理术治疗膝关节骨性关节炎共63例，77个膝关节的短期临床治疗结果。男11例，女52例；年龄38～71岁，平均56.5岁。选择性关节镜下有限清理术包括刨削增生肥厚的滑膜组织、修平退变剥脱的软骨创面，切除或修整破裂的半月板、取出游离体和磨削骨性阻挡。63例全部得到随访，随访时间6个月～1年，随访内容包括JOA膝关节功能评分以及患者对手术满意度。［结果］JOA膝关节功能评分由手术前41分增加到术后78分。患者主观评定优40.2%，良36.3%，可15.6%，差7.8%，优良率为76.6%。［结论］局麻关节镜下选择性有限关节清理术创伤小，可有效解除临床症状，改善功能，只要严格掌握适应证，可以取得满意的疗效。临沂市中医医院骨科许波

【关键词】  骨性关节炎；膝关节； 关节镜；关节清理术； 局麻

骨性关节炎（OA）是中老年的常见病和多发病。膝关节骨性关节炎可引起疼痛和功能障碍，严重影响行走功能，虽然治疗方法众多，但是传统治疗方法疗效往往不佳。近一年来，本院采用局麻关节镜下有限清理术治疗骨性关节炎63例77膝，取得良好的疗效，现总结报道如下：

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

   近一年来，本院治疗膝关节骨性关节炎患者63例，共计77个膝关节。男11例，女52例；左膝36例，右膝41例；年龄38～71岁，平均56.5岁，其中60岁以上患者38例，占55.6%。所有病例符合美国风湿病学会（the american college of rheumatology,ACR)的膝关节骨性关节炎诊断标准。患侧膝关节均未接受过关节镜或者其他类型手术，其中14膝合并游离体，3膝合并腘窝囊肿。病程1个月～10年，平均22.3个月。

    1.2  手术指征

    （1）膝关节疼痛，尤其是上下楼、下蹲起立时症状较重，非手术治疗疗效欠佳；（2）关节间隙及髌骨缘压痛，髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳性，股四头肌回缩试验阳性；（3）关节滑膜绒毛增生，嵌入关节间隙内影响活动；（4）关节软骨退变、剥脱、关节腔内有游离体，以及半月板损伤，引起关节绞锁症状；（5）关节内经常大量、反复积液；（6）保守治疗无效，而病变程度又不足以行关节置换的病例。

    1.3  手术方法

    1.3.1  麻  醉

    将2%利多卡因10 ml、0.5%普鲁卡因40 ml和0.1%肾上腺素注射液0.1%混合后，注入膝关节腔内，10 min后开始手术，剩余部分作手术入口的局部浸润麻醉。灌注液采用生理盐水3 000ml加入0.1%肾上腺素注射液1 ml，在不使用止血带状态下完成手术，以维持术中视野清晰。

    1.3.2  手术技术

    取常规髌腱内外侧入路，首先按顺序检查髌上囊、髌股关节、外侧沟、股外侧胫股关节间室、髁间窝、内侧股胫关节间室和外侧沟，全面了解关节内病变情况。手术内容包括修整磨损的半月板，取出游离体；磨削台阶状软骨缺损区和影响关节活动的骨性阻挡，用刨刀轻柔打磨髌股关节，软骨缺损区钻孔减压；镜下刨削部分增生肥厚的滑膜组织；大量生理盐水行关节冲洗，清除关节内致痛物质，去除剥脱分离和不稳定的软骨碎屑。

    1.3.3  术后处理

    术后加压包扎，冰袋持续冷敷患膝48～72 h以止血和止痛，预防性应用抗生素3 d。术后立即开始行股四头肌肌力锻炼和膝关节屈伸训练，疼痛缓解后即可下地行走。

    1.4  疗效评价

    手术前后膝关节功能的评估采用日本整形协会（JOA）公布的膝关节骨性关节炎的评定标准，包括：步行能力30分，上下台阶能力25分，膝关节活动度35分，肿胀10分，满分为100分。患者的主观评定分级，优：关节肿痛消失，活动范围及功能正常，可正常工作及生活，患者对疗效满意；良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，患者对疗效比较满意；可：疼痛明显减轻，活动范围无改善，患者对疗效认定尚可；差：术后症状无改善或加重，患者感觉不满意。

    2  结  果

    全部患者通过门诊或电话获得随访，本组随诊时间6个月～1年。JOA膝关节功能评分由手术前平均41分增加到术后平均78分。患者的主观评定结果：优31膝（40.2%），良28膝（36.3%），可12膝（15.6%），差6膝（7.8%），优良率达76.6%。

    3  讨  论

    骨性关节炎好发于中老年人群，发病率随年龄增大而升高。其病理基础是关节软骨的退行性改变和滑膜组织的慢性增生性炎症，出现关节软骨破坏和骨赘增生，引起关节疼痛、肿胀积液及功能障碍，最终可严重影响患者的生活质量。虽然目前尚无真正治愈骨性关节炎的方法，但随着关节镜技术的发展，关节镜治疗膝关节骨性关节炎的优越性已被普遍认同，国内外文献多有报道(1-3)。关节镜下关节清理术已成为治疗膝关节骨性关节炎的常用方法。近年来对其手术方法有争议和改进，关节镜下广泛清理术由于切除过多的正常滑膜组织，过度扰乱关节的生理功能，创伤大，具有盲目性，不利于术后关节功能和症状的改善，延长康复期。因此目前趋向于有限化清理，认为简单有效的清理要优于广泛的清理，术后早期疗效好，创伤反应小，可显著提高优良率，更有利于病人的早日康复，从而充分发挥微创关节镜手术的优势。

    关节镜创伤微小，却具有良好的关节内视野，能够全面细致地观察关节腔内的各种结构。对于其他检查难以确定的病变，例如关节软骨破坏、半月板退变性撕裂、滑膜肥厚和髁间窝狭窄等，可以充分了解，明确关节内病变和损伤的程度。因此针对关节内的具体病变，进行选择性操作，可以使手术更加精细，将创伤降低到最大限度。在有限关节清理术中，需要注意轻柔操作，针对各种骨性关节炎病变进行操作，包括取出已剥脱分离的软骨碎片和游离体；表面磨损的半月板要刨削修理平整，半月板撕裂则以部分切除为主；适度清理和打磨退变的软骨面，重点应放在清理即将剥脱的软骨瓣和打磨软骨剥脱后形成的周边不平整；对于软骨剥脱后裸露硬化的软骨下骨区域，可采取克氏针钻孔的方法；只磨削影响关节活动的骨赘；适度切除增生的滑膜病变，尽量避免累及正常的滑膜组织，对以髌股关节疼痛为主的病例，仅刨削突入髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织。因此关节镜下有限化清理，即可有针对性地全面处理骨性关节炎病变，同时可以减少关节内的不必要操作，从而减少对关节正常生活功能的扰乱，最大程度地发挥关节镜微创手术的优势。同时可减少术后出血，降低关节对手术的反应，有利于缩短和加快康复过程（4）。在本组6例术后效果不佳的病例中，作者发现有3例是术中对滑膜组织切除过多，导致术后关节持续肿胀，疼痛缓解不明显，其中1例关节反复积血、积液，术后疼痛加重。

针对施行局限性清理术，本院尝试在局麻下手术，更加符合现代微创治疗的理念，手术结果证明局麻完全可以满足手术需求。通过术前沟通消除患者的紧张心理，部分患者可加用镇静药物，使其在术中能够放松下肢肌肉，配合手术操作，在关节腔内注入麻醉药物后约10 min即可开始手术操作，方便快捷。局麻下手术的优点有避免全身和脊髓麻醉可能带来的麻醉风险，且药物用量少，不易出现药物中毒等不良反应，可扩大手术适应群体，消除患者对麻醉的恐惧心理，使其更加容易接受关节镜下清理术。简化术后护理，缩短卧床和住院时间，从而减少费用。由于使用局麻，患者无法耐受使用止血带，因此在术中不适合用止血带。通过在局麻药和冲洗液中加入肾上腺素，抬高灌注压力，保持出水通畅，较少关节内操作，可确保取得清晰的手术视野，还可避免因止血带压迫而造成的组织水肿和血管挫伤，防止形成深静脉血栓。在本组中有3例疗效不佳的患者均存在严重的膝内外翻畸形，关节间隙明显狭窄，关节镜下发现关节软骨下骨裸露面积较大，半月板严重退变或破损。另外11例术后改善不明显的患者，均为高龄，病程5年以上，有轻度膝内翻畸形，镜下观察软骨磨损较重。因此对于早中期骨关节炎患者疗效满意，尤其是对髌股关节疼痛为主者，病程较短、且急性发作的病例，合并有游离体、手术后可迅速解除关节绞锁的机械性症状者，术后症状改善十分明显，患者自我评价满意度较高。部分高龄、病程长、软骨缺损程度重、合并膝内翻的病人术后治疗效果较差甚至术后病情恶化。因此严格选择适应证至关重要。关节镜手术并不能从根本上改善病变发展过程，对于中晚期膝关节骨关节炎，特别是高龄、关节软骨退变较重、膝内外翻畸形，下肢力线改善者，预期术后疗效欠佳，仍应以全膝关节置换为首选，不应勉强实施关节镜手术（5）。因此术前慎重选择病例也是提高关节镜手术疗效的重要因素。

    总之，局麻关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎，手术操作精细，针对性强，并发症少，安全，尤其适合于年老体弱、全身情况欠佳者，其短期疗效确切，可以有效缓解关节疼痛，早期恢复关节活动，延长骨关节炎的病理发展过程，提高病的生活质量，不失为治疗骨性关节炎的理想选择。

【参考文献】

（1） 何刚，程静.关节镜治疗膝骨性关节炎112例［J］.人民军医，2005，49：17-20.

〔2〕 陈坚，杜丽茹，吕厚山.膝关节镜改善骨性关节炎患者疼痛和关节功能的中期疗效及适应证探讨［J］.中国临床康复，2004，29：6282-6283.

〔3〕 黄晶，方洪松，彭昊,等.关节镜清理术治疗膝关节骨关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2001，1：35-37.

〔4〕 刘玉杰，周勇刚，蔡醑,等.局麻关节镜下有限清理术治疗膝骨性关节炎的疗效［J］.解放军医学杂志，2001，26：529-531.

〔5〕 张抒，张强，王为国,等.局部麻醉下的膝关节镜术［J］.中国矫形外科杂志，2006，6：477-478.