泓心医生：一张“不寻常”的心电图

今天我在查阅资料时偶然看到了一张比较有趣的心电图（如下图所示），遂拿出来和大家分享一下：上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓

第一眼看到这张心电图，第一印象就是：窦性心律，窦性心动过缓，宽大畸形的QRS波（有点类似于右束支），以及Ⅰ度房室传导阻滞和QT间期延长。这些特点都显而易见，但到底是什么原因导致这张心电图呈现出了这些特点呢？我们一起来分析一下：

一、患者基础心律为窦性心律，心率约38次/分，PR间期为0.3s。临床上常见的引起心电图心律减慢伴有PR间期和（或）QT间期延长这些改变的疾病有：

1.高钾血症：

图1.高钾血症心电图演变过程。

高钾血症患者ECG中第一个改变是出现高尖对称的T波。

当高钾血症变得更加严重时，心肌内冲动传导会逐渐减慢，导致以下后果：

1. PR间期延长，QRS持续时间增加。可出现各种传导紊乱，包括右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、双束支阻滞,以及晚期AV传导阻滞。

2. 心房静止或停搏可能导致P波扁平或消失；然而，窦房结活动可持续但不能激活心房。发生后一种情况是由于窦房结产生的冲动可能沿专门的心房内传导束传到AV结，而不是通过已变得不易激动的心房肌来传导。

3. 可出现V1-V2导联ST段抬高，类似1型Brugada模式或MI。

4. 由于严重的传导延迟，QRS最终进一步变宽，并可能变成“正弦波”，导致心室静止，完全没有电活动，在ECG上显示为一条直线。

另外，ECG变化的进展与血清钾浓度并非充分相关，但仍有一定的相关性。（图1）

2.甲状腺功能减退：

图2.所示是一位甲减患者的肢体导联心电图，可见图中PR间期约0.2s，QRS低电压以及T波低平。

甲减患者的心电图表现通常为窦性心动过缓、ST-T下移、T波低平倒置或双向、房室传导阻滞、QT间期延长、PR间期延长、QRS低电压等，其中，ST-T及T波的改变类似于心肌缺血的心电图改变，虽然该特点并不特异，但此改变出现较早且发生率较高，可先于临床型甲减出现，此外，QRS低电压通常是因为心包积液所致的心包压塞引起。（图2）

3.低钾血症：

图3.所示是一位低钾血症的患者，我们可以看到Ⅲ导联在T波后有明显的U波，在上图中已标记。

典型的心电图改变为ST段压低、T波压低和T波结束后出现的U波波幅增高，U波常见于侧面的心前区导联(V4-V6)，同样低钾血症也可使QT间期延长。（图3）

二、患者心电图中QRS明显增宽，并伴有QRS末端J点及ST段的变化，可能会产生类似变化的疾病有：

1.早复极综合征：

图4.所示是一位早复极综合征患者的心电图，我们可以看到图中较为特征性的“J波”。

早期复极化(arly repolarization, ER)这一术语，也称为“J波”或“J点抬高”，长期以来被用于描述心电图(electrocardiogram, ECG)上一种变异型QRS-T波。大部分文献认为在ECG上两个相邻导联中出现J点抬高大于等于0.1mV，波形粗钝或呈切迹状,即表示存在ER。历史上，一直都认为ER是健康情况良好的一个标志，因其在运动员、年轻人中更普遍，且伴较慢的心率。然而，许多其他报告已表明ER与心律失常死亡和自发性心室颤动的风险增加相关。（图4）

2.高钙血症：

图5.所示是一位高钙血症（3.78 mmol/L）患者的心电图表现，在图中可见QT间期缩短及T波的特异性改变。——北京长庚医院急诊科-张向阳医生提供

高钙血症导致QT间期缩短，主要是因为心室动作电位第2期时间缩短和ST段持续时间变短。T波近端部分，或T波升支的持续时间(测量从T波的起点至顶点)也缩短；因此T波初始部分有一个陡峭的上升部分。另外，在一些患者中还发现了PR间期延长、QRS波的波幅弥散性增加，V1-V2导联中ST段抬高,以及T波扁平、倒置或双相T波等。（图5）

3.Brugada综合症：

图6.所示是一位Brugada综合症患者的心电图表现，在图中可见ST段持续性抬高，但仅限于V1和V2导联。

体表心电图显示出Brugada图形的患者，具有某种形式的假性RBBB，以及在V1和V2导联出现持续性ST段抬高。（图6）

此外，对于Brugada综合征还分为以下两型：

1. 在典型的Brugada 1型心电图中，抬高(≥2mm)的ST段下降支向上凸起，连着倒置的T波。这称为“穹窿型”Brugada图形。

2. 在2型中，ST段抬高大于等于2mm，并且ST-T波外形类似“鞍背”；在ST-T波中，抬高的ST段朝基线下降，但仍至少高于等电位基线0.5mm，然后再上升转变成直立或双向的T波。

对于a、b所述的内容，总结为（表1）和（图7），如下所示：

表1.

图7.

通过这些分析，我们进一步的了解了该患者心电图的特点：窦性心律、窦性心动过缓、PR间期延长、RR间期延长、QRS时限延长、QT间期延长，同时还伴有J点抬高，形成了特征性J波。那到底是什么引起该患者的心电图改变呢？答案也已经很显而易见了——低体温症（hypothermia）。

图8.

图9.

• 低体温症指体温低于34摄氏度（93华氏度），可使通过所有心脏组织的冲动传导变慢，从而在ECG上表现为所有间期延长，包括RR、PR、QRS和QT。还有J点抬高(只有当ST段不变时)，产生特征性J波或Osborne波（图8、图9标记所示），这表示膜复极化最早期波形失真。Osborne波的高度与低体温症的程度大致成比例。这些表现在胸导联V2-V5中最突出。

下面，我们再来看一张更“生动”的心电图（图10），这是一位心脏骤停后应用低温治疗患者的心电图演变过程，我们可以看到图中患者心律逐渐下降，心电图中所有间期逐渐延长并逐步出现特征性Osborne波的整个动态过程。

图10.

最后，我再针对低温治疗补充一些内容：

首先我们先明确一下低温治疗的定义：低温治疗指将核心体温维持在32-34°C；而另一个不同的概念，即体温控制是指将核心体温维持在36°C及以下。一项纳入151例心肺复苏后患者的观察性研究表明，心搏骤停后48h内体温在37°C以上每增加1°C会导致患者的死亡风险增加126%；在心搏骤停后的最初数小时内使身体核心温度降低至32-34℃，与未降温组相比，降温组神经功能结局改善，而神经损伤是院外心搏骤停患者最常见的死亡原因；而神经损伤也是院内心搏骤停患者死亡的影响因素；所以心搏骤停后必须避免患者出现过热，积极控制患者核心体温（目标范围为32-36°C）以及随后积极避免发热是提高患者生存率的最佳策略。2010年高级心脏生命支持指南(2010 Guidelines for Advanced Cardiac Life Support)推荐，对所有心搏骤停后无反应的成人患者应用低温治疗来控制患者的核心体温。

注：除特别指明外，本文图片来自UPTODATE、CHOU'S ELECTROCARDIOGRAPHY IN CLINICAL PRACTICE,6th Edition.

吴峻杰医生

毕业于河北医科大学，熟悉临床检验常规项目的操作技能，掌握心内科常见疾病如高血压、冠心病、心功能不全、心律失常等疾病诊治，并参与急性呼吸衰竭、心力衰竭、恶性心律失常的抢救。有较强的组织能力、实际动手能力和团体协作精神，能迅速的适应各种环境，并融合其中。

泓心医生团队

是于泓医生组建的一支专门为心血管疾病患者提供专业服务的医疗队伍，通过运营团队而协同工作，可以为您诊疗高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、外周动脉病等，包括门诊、住院、微创手术、出院随访、心脏康复、远程协诊等。我们致力于以心脑血管病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做“令人感动的医疗”服务。