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ARDS流行病学变迁

2017年02月23日 16337人阅读 返回文章列表

          急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是各种肺内或肺外原因如严重感染、创伤、休克及烧伤等导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿,以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征,X线胸片呈现斑片状阴影为其影像学特征;肺容积减少、肺顺应性下降和严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。虽然近年来对ARDS认识不断深入,诊断治疗手段明显进步,病死率仍居高不下,重度ARDS患者病死率高达40%。如何预防ARDS发生,避免ARDS肺损伤加重,并根据病理生理紊乱导向的分层诊断和治疗应该成为ARDS常规,我们总结ARDS救治中需要遵循的十大原则,希望给临床医生带来帮助。
        一、ARDS流行病学变迁
         自1967年首次描述ARDS以来,ARDS的定义及诊断标准几经变迁,但没有统一的诊断标准,导致发病率及病死率可比性较差。1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会召开联席会议(American-EuropeanConsensusConferenceCommittee,AECC),提出急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)和ARDS诊断标准。ALI的诊断标准为:①急性起病;②动脉PaO2/FiO2≤300mmHg(不论是否使用呼气末正压通气);③X线胸片示双肺浸润影;④肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)或无左房高压的临床证据。ARDS的诊断标准除PaO2/FiO2≤200mmHg外,其余与ALI相同,简单明了,临床上广泛应用。随着对ARDS认识的不断进步,AECC的标准暴露出ARDS诊断标准的重要缺陷,如诊断缺乏对急性起病时间的界定,没有考虑呼气末正压对氧合的影响等。为此,欧洲重症医学会2012年提出ARDS的柏林标准,对ARDS诊断标准进行了修订,并对ARDS的严重程度进行轻、中、重度分级(表1),提出了分层诊断的概念,不再使用ALI的诊断。
         ARDS发病率和病死率仍然居高不下。10年来欧洲ARDS的发病率基本维持在(5.0~7.2)/10万人之间,低于美国ARDS的发病率(33.8/10万人),但我们缺乏近年来中国的流行病学资料。早年ARDS病死率从70%逐渐下降到40%,近10年来即使ARDS治疗取得较大进展,病死率仍然维持在40%左右。ARDS病因不同,发病率也明显不同。导致ARDS的危险因素可以分为直接肺损伤(肺源性)因素和间接肺损伤(肺外源性)因素。直接肺损伤中肺部感染是最常见的ARDS危险因素,误吸、肺外伤次之;间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见;严重感染时ARDS发生率可高达25%~50%,大量输血可达40%,多发性创伤时达11%~25%,严重误吸ARDS患病率也可达9%~26%。若同时具有二种或三种危险因素,ARDS发病率显著升高。危险因素暴露时间越长,ARDS发生率就越高,危险因素持续24、48及72h,ARDS患病率分别为76%、85%和93%。

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