颞下颌关节紊乱病的RDC/T M D标准化诊断

本文出自：傅开元. 颞下颌关节紊乱病的RDC/T M D标准化诊断(讲座). 中国口腔医学继续教育杂志 2009;12(2):55-57

1991年，在美国国立牙科研究院(National Institute of Dental Research)资助下，制定了T M D研究用诊断标准(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，简称RDC/T M D)，并从全美召集一部分T M D临床和流行病学研究人员对此标准进行讨论，达成共识。这个诊断标准发表在J Craniomandib Disord Facial Oral Pain（1992，6：301-355），目前在国际上已被广泛采用。该诊断系统已有英、法、德、西班牙语、日语、朝鲜语、汉语等17种语言版本。其大特点是，根据详细的病史问卷、临床检查和X线平片(曲面体层片也可以)就可以做出诊断和分类，不必一定要依赖关节造影或磁共振影像检查。上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科蔡斌

1 前言

关于T M D分类诊断有很多方案，基于目前所掌握的关于 T M D的相关知识，提出T M D分类的目的是为临床研究提供一个标准化诊断。有一点必须强调，在设计评估方法和分类标准时，使诊断结果达到最大的可信度，并最大限度地减少检查方法和临床判断带来的偏差。这一分类标准为临床研究和流行病学研究而设计，临床实践应用的效果和局限性尚未进一步考察。

   
以下几个方面在设计时尽可能做到标准化：①每条标准中用词明确而不含糊，如避免使用“经常”或“很少”等，“最大主动开口度小于或等于35cm”代替“开口受限”；②每条标准中的内容和结果都可以从检查或门诊问卷中相关栏目中获得，每一检查项目均提供了详细的操作和测量说明。按此说明，检查者能获得量化的可靠结果；③这一标准已经对几百例T M D病人和对照人群进行了试验，获得了合适的、较一致的结果。这些工作使我们确信，这一分类标准具有可操作性，可获得看似合理的发病情况，合乎逻辑的复合式诊断，同一类别下的诊断不会发生重复。

   
这一诊断系统用于具体的T M D病例时，不一定是单一的诊断，可以是复合式诊断。

2  诊断分类
 

第Ⅰ类－肌疾患
 

a．肌筋膜疼痛

b．肌筋膜疼痛伴开口受限
 

第Ⅱ类－关节盘移位
 

a．可复性关节盘移位

b．不可复性关节盘移位，开口受限

c．不可复性关节盘移位，无开口受限
 

第Ⅲ类－关节痛、关节炎、关节病
 

a．关节痛

b．TMJ骨关节炎

c．TMJ骨关节病

   
书写诊断时注意，一位病人肌疾病诊断只有1个(肌筋膜疼痛或者肌筋膜疼痛伴开口受限)。另外，一个关节在第Ⅱ类诊断最多只有一个诊断，第Ⅲ类诊断也只有一个诊断，不会重复。但Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类之间可重复。也就是说原则上，一位病人可以是一个诊断甚至无(正常或无法分类)，也可以是5个诊断(一个肌疾患诊断+第Ⅱ类关节盘一个诊断/关节+第Ⅲ类关节病一个诊断/关节)复合式。实际应用中，多于3个诊断者很少见。

3  诊断标准

第Ⅰ类－肌疾患
 

肌疾患包括疼痛和非疼痛，不包括肌痉挛、肌炎和肌挛缩。RDC标准中只含2个肌疾患诊断。

Ⅰa－肌筋膜疼痛：肌源性疼痛，包括疼痛主诉及主诉相关的局部肌疼痛。

1．主诉颌骨、颞面部、耳前区或耳内静息时或下颌功能运动时疼痛；加

2．下述20处肌压诊有3处以上痛觉敏感，左右侧独自计数。颞肌前、中、后束，咬肌起始处，咬肌体部，咬肌终止部，下颌后区，下颌下区、翼外肌(口内)、颞肌肌腱(口内)。至少一处压痛位于主诉疼痛侧。

Ⅰb－肌筋膜疼痛伴开口受限：肌筋膜疼痛伴有下颌运动受限和肌僵硬感。

1．符合肌筋膜疼痛(Ⅰa)；加

2．无痛开口度<40mm；加

3．最大被动开口度大于无痛开口度5mm以上。

第Ⅱ类－关节盘移位
 

Ⅱa－可复性盘前移位：关节盘在髁突与关节结节之间发生移位，向前和向内或外移位，但大开口后能充分回复。通常有弹响声。如伴有关节疼痛，则可能同时还要诊断关节痛(Ⅲa)或骨关节炎(Ⅲb)。

符合a或b

a．往返性关节弹响(开闭口过程中同一位置点出现弹响，下颌前伸位开闭口能消除弹响)，连续检查3次出现2次以上。

b．垂直向(开口或闭口)和侧向或前伸运动均有关节弹响，连续检查3次出现2次以上。

Ⅱb－不可复性盘前移位，伴开口受限：这种情况指关节盘在髁突和关节结节之间的正常位置上发生移位，向前和向内或向外移位，且伴有下颌开口受限。

1．突然开口受限的病史；加

2．最大自由开口度≤35mm；加

3．有一定的被动开口，但一般仅增加4mm以内；加

4．对侧侧向运动受限(<7mm)和（或）开口时下颌偏斜，偏向病变侧；加

5．无关节弹响或有关节弹响但完全不同于可复性前移位诊断的关节弹响。

Ⅱc－不可复性盘前移位，无开口受限：这种情况指关节盘不可复性前移位，但没有明显的开口受限。

1．突然的开口受限病史；加

2．最大自由开口度>35mm；加

3．有被动开口，且开口度可增加5mm以上；加

4．对侧侧向运动≥7mm；加

5．出现关节弹响但不符合可复性前移位的诊断标准；

6．如果接受影像学检查，则应符合不可复性盘前移位诊断。做出Ⅱc诊断应明确说明是基于临床检查和病史，还是基于影像学检查结果。影像学检查包括关节造影或MRI，证实关节盘不可复性前移位。

第Ⅲ类－关节痛、关节炎、关节病
 

首先应排除多关节炎、急性创伤、关节感染。

Ⅲa－关节痛：指颞下颌关节囊和（或）关节滑膜层疼痛和触压痛。

1．1处(或2处)关节部位〔关节外侧和（或）后附着区〕触压疼痛；加

2．至少有以下一条的疼痛主诉：关节区疼痛、大开口关节痛、被动开口时关节痛、侧向运动关节痛；

3．诊断单一的关节痛，必须没有关节杂音。

Ⅲb－TMJ骨关节炎：指关节组织退行性改变导致关节内炎症病变。

1．关节痛诊断；加

2．a或b或同时符合a和b：

a．关节杂音(摩擦音或破碎音)；

b．影像学明确的骨关节病X线表现：皮质骨破坏、骨质硬化、关节面磨平、骨质增生(骨赘形成)。

Ⅲc－TMJ骨关节病：指关节的形态和结构异常，即退行性改变。

1．没有关节痛的任何临床表现；加

2．a或b或同时符合a和b：

a．关节杂音(摩擦音或破碎音)；

b．影像学明确的骨关节病X线表现。

RDC标准需要排除的疾患

Ⅰ－肌痉挛、肌炎和肌挛缩

关于肌痉挛、肌炎和肌挛缩尚无确切的诊断标准，主要根据临床特征确诊。肌痉挛的特点是持续性的肌收缩；肌炎指某一块肌广泛的压痛，有外伤或感染史；肌挛缩：下颌运动受限，无丝毫的被动开口。

Ⅱ－多关节炎、急性创伤
 

遇到TMJ关节痛，并发现有身体其他关节症状，而无外伤原因，应考虑有无特异性多关节炎情况，如类风湿性关节炎、幼年型类风湿性关节炎、晶体沉积性关节病、莱姆病或其他少见的系统性疾病累及关节。由于缺乏确切的诊断手段和目前诊断试验有限的可靠性，不同的风湿病学家可能会采用不同的诊断标准来明确有无多关节炎存在。风湿病学家的诊断应认为是诊断的“金”标准。怀疑为系统性多关节炎累及TMJ的病例，不应再归为RDC/T M D分类中。

如有急性面部或颌骨外伤史，应考虑急性创伤性关节炎。临床表现为疼痛、受累关节压痛、因疼痛而下颌运动受限、创伤侧咬合接触不良。这一诊断也不归类到RDC/T M D中。