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甲状腺生病为什么会影响视力!

2020年06月04日 8968人阅读 返回文章列表

        甲状腺相关性眼病(Thyroid associated ophthalmopathy,TAO)也称Graves眼病(Graves’orbitopathy,GO),是Graves病(Graves’disease,GD)常见并发症之一。它是一种器官特异性的自身免疫性疾病,是与甲状腺疾病相关的眼病,但与甲状腺功能亢进的时间关系不确定,与甲状腺功能的状态也无必然联系,在部分甲状腺功能正常或甲减的患者亦可发生。在眼眶疾病中,GO的发病率居首位。流行病学研究显示人群中GD的患病率约1%,其中20.1%的患者有GO的临床表现。GO发病机制尚不明确,目前认为与甲状腺功能、自身免疫、氧化应激等因素相关。眼眶成纤维细胞可表达促甲状腺激素受体(TSHR)和胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R),两者形成结构和功能的复合体,在发病的分子机制中起着重要作用。
临床表现:
        GO患者临床表现差异很大,包括从眼部外观改变直到视力损害、失明等。主要的临床表现有眼睑退缩、眼球突出及眼外肌肥大等。主要症状包括畏光、流泪、眼球疼痛,眼睑及结膜充血、水肿,眼球活动受限、复视,严重者角膜外露、溃疡、穿孔、全眼炎,甚至视力减退、失明等。故其危害巨大,轻者影响外观,重者威胁视力。
诊断:
        目前常用的是Bartly标准:①眼睑退缩合并下列证据之一:甲状腺功能异常、眼球突出、眼外肌受累、视神经功能障碍;②缺乏眼睑退缩情况下需具备甲状腺功能异常,并有下列体征之一:眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍,并需除外其他眼病。
        临床上遇到怀疑GO的患者应进行影像学检查(如超声、CT、MRI、核素扫描等)除外其他疾病所导致的相关临床表现(如眼眶肿瘤等)。
核医学相关检查:
        实验室检查包括甲状腺功能及甲状腺自身抗体(TRAb、TgAb、TPOAb)检查,其中TRAb被认为与GO及GD的病情活动相关。核素扫描即核医学眼眶显像(99mTC-DTPA 眼眶 SPECT/CT)可以结合定位及功能显像,能反映眼眶炎症情况,可用于评判眼病活动程度。
治疗:
        GO是内分泌科及眼科的疑难疾病之一,目前尚无切实有效的治疗方法可完全治愈此病,临床工作中也经常可以见到患者辗转多家医院以求诊治。目前主要治疗依据是2016年欧洲GO专家组(EUGOGO)指南。患者的一般治疗包括稳定甲状腺功能、戒烟、采用润滑型眼药水、眼膏等。
在该指南中将病情按照严重程度分为三级:极重度、中重度及轻度GO。
(1)威胁视力GO(极重度GO):指甲功异常伴视神经病变(DON)和(或)伴角膜脱落的患者。这类患者应当立即给予糖皮质激素治疗。
(2)中重度GO:该类患者需具备以下至少一项表现:眼睑回缩≥2 mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3 mm以及非持续性或持续性复视。该类患者再按临床活动性评分(CAS)进行分期。CAS包括七点(自发性眼球后疼痛、眼球运动疼痛、眼睑充血、结膜充血、眼睑水肿、结膜水肿、眼阜水肿),每点为1分,3分及以上为病情活动期。对于活动期患者首选糖皮质激素周脉冲疗法(甲基泼尼松龙 500mg/周,6周;然后250mg/周,6周),非活动期采用康复手术(眼肌手术等)治疗。
(3)轻度GO:指轻度眼睑回缩(<2 mm)、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3 mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。此类患者建议观察和等待。
        目前国际上多采用CAS评分来评价患者病情的活动性,但这一评分是根据主观判断决定的,往往不能实际反映患者病情的活动程度及严重程度。而且该指南虽然提出对于活动期中、重度患者首选糖皮质激素周脉冲疗法,但对于疗效不佳的患者并未提出明确的下一步治疗方案,目前仍仅凭医生个人经验。虽然糖皮质激素为目前较为公认有效的治疗方法,但可造成一定不良反应,包括易感染,原有慢性感染或隐性感染加重(如结核、乙型肝炎)、继发糖尿病、血压升高、骨质疏松、消化道溃疡、低钾血症、股骨头坏死等,限制了其在临床的应用。另外,大多数GO患者病情为自限性,但目前尚无客观检查指标可以判断病人病情的发展趋势。
        GO患者临床表现差异巨大,包括从眼部外观改变直到视神经压迫等,治疗方法又比较局限,因此针对不同临床类型的患者采用不同的治疗方案就十分重要。总之,GO目前尚缺乏有针对性的治疗措施,采用糖皮质激素治疗有一定的副作用。

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