脑膜淋巴瘤如何治疗呢？

@原发性硬脑膜淋巴瘤(PDL)是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种罕见亚型，起源于硬脑膜，在生物学上有别于其他中枢神经系统淋巴瘤。PDL通常是低级别的边缘带淋巴瘤(MZL)，而其他类型的PCNSL通常是高级别的弥漫大B细胞淋巴瘤。PDL通常表现为单个或多个轴外肿块，增强扫描后呈弥漫性强化，易与脑膜瘤相混淆。手术和放射治疗等局部治疗对MZL疗效较好。大多数患者完全缓解，局部疾病控制良好。然而，全身性复发的风险似乎很高，可能是由于硬脑膜位于血脑屏障之外的原因。

@原发性软脑膜淋巴瘤发生在脑膜间隙，通常表现为头痛、脑膜刺激征和颅神经受损。

@原发性硬脑膜淋巴瘤起源于硬脑膜，在生物学上与其他中枢神经系统淋巴瘤不同。它通常是低级别的B细胞淋巴瘤，而其他类型的PCNSL通常是高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤。边缘区淋巴瘤是一种惰性非霍奇金淋巴瘤，常发生在胃肠道，被称为“粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤”。这种特殊病理亚型的非霍奇金淋巴瘤具有重要的治疗和预后意义，使PDL成为PCNSL的一个独特亚型。

@PDL的发病率尚不清楚，但它是一种罕见的原发性颅内淋巴瘤。在Memorial Sloan–Kettering癌症中心的335例PCNSL患者中，PDL占2.4%。18个发表的PDL病例大多是个案报道，在两个最大宗的PDL病例报告中，一个有15例，另一个有8例患者。PDL这种病变更多发生于中年女性，与脑实质PCNSL形成鲜明对比的是，脑实质PCNSL男性发病率偏高。在前面提到的两个相对大宗PDL病例中，一个报告的男女比例为1：4，另一个男女比例为1:3。另外PDL似乎与免疫抑制无明显相关性，这一点与PCNSL不同。

@PDL的发病机制尚不清楚，因为硬脑膜没有任何淋巴组织。一种假说是，良性的硬脑膜炎症状态可以吸收多克隆淋巴细胞，从而产生单克隆淋巴瘤。慢性感染和自身免疫性疾病与MZL有关。最常见的MZL发生在胃，并与幽门螺杆菌的慢性感染有关。

@症状通常取决于肿瘤的位置。最常见的临床表现是头痛、癫痫发作、局灶性感觉或运动障碍以及视觉障碍。其他症状包括恶心、呕吐和共济失调。较少见的症状包括MZL累及硬脑膜引起进行性脑神经功能障碍从而引起双眼视力及听力丧失。还有个别的表现为头痛和急性偏瘫，曾误诊为急性硬膜下血肿。起源与硬脊膜的PDL患者中，最常见的症状是神经根性疼痛和瘫痪。

@磁共振成像可看到单个或多个轴外肿块，注射钆对比剂后弥漫性强化。在一个病例报告中，高达50%的患者有一个以上的肿块。脑凸面是最常见的部位，但也可累及镰区、天幕和鞍区/鞍旁。更罕见的是脑室和脊椎内也可以发生。其他MRI表现包括脑膜斑块状增厚，硬脑膜尾征，脑实质的血管源性水肿，较早可侵犯脑实质以及颅骨增厚和骨侵蚀。

@最需要与脑膜瘤进行鉴别诊断。PDL和脑膜瘤有许多共同的特征，包括女性发病率较高，发病年龄相似，以及经常出现一个以上的轴外病变。神经影像表现也是相似的，轴外病变，在T1图像上呈等或低信号，注射钆后弥漫性强化。此外，硬脑膜尾征在脑膜瘤和PDL中都是常见的。血管源性水肿似乎在PDL中更为常见。其他鉴别诊断包括硬脑膜转移瘤、孤立性纤维瘤、胶质肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、黑素细胞瘤、浆细胞瘤、炎性假瘤、神经结节病、浆细胞肉芽肿、Rosai-Dorfman病、Castleman病、黄瘤病、类风湿结节和结核瘤。

@在PDL患者中，最常见的组织病理学诊断是MZL。少见的有高级别非霍奇金淋巴瘤、低级别滤泡性淋巴瘤和霍奇金病。

发生在硬脑膜的MZL的病理特征与结外其他部位的MZL相似。肿瘤以小B细胞淋巴细胞为主，但也可见浆细胞、单核细胞样淋巴细胞和散在的大淋巴细胞。该类型淋巴瘤的B细胞具有边缘区B细胞的细胞学特征和免疫表型，MZL也表现为CD10、CD5和CD23阴性标记。

@神经分期是最主要的。脑和/或脊椎进行增强磁共振成像(取决于症状和体征)，如果磁共振成像有禁忌，则行增强CT。肿瘤直接累及软脑膜间隙很常见，63%的PDL患者合并软脑膜间隙受累。因此除非有禁忌，所有患者都应进行腰椎穿刺以进行脑脊液细胞学检查。其他可能有帮助的脑脊液检查项目包括蛋白质、细胞计数、B2微球蛋白、免疫球蛋白H基因重排和流式细胞仪。

@PDL的患者需要接受评估以排除全身其他系统受累。虽然它在类型上被认为是局限性肿瘤，但超过25%的非胃肠道MZL患者表现为IV期疾病。推荐依据胸部、腹部和骨盆增强CT和骨髓活检结果进行分期。

@ PDL与脑实质PCNSL或伴有中枢神经系统转移的晚期淋巴瘤相比，更加惰性，预后更好。一般说来，MZL患者预后良好，5年总存活率大于86%，并且胃肠道和非胃肠道来源以及局限性性和播散性疾病之间没有明显差异。

@由于文献中报道病例很少，因此对PDL没有标准的治疗方法。手术或放疗等局部治疗对临床期IE 期MZL(局限于单个部位的结外疾病)疗效较好。由于PDL常为多发性肿瘤、浸润行为或斑块表现，硬脑膜MZL的完全切除很困难。如果达到了病理学的完全切除，密切随访是合适的，不需要额外的治疗。然而，对于大多数病例，则有必要进行放疗或化疗等辅助治疗。放射治疗是可取的，因为MZL对射线非常敏感，需要的放射剂量相对较低；最低可低至20Gy的剂量效果也很好，并将晚期神经毒性的风险降至最低。放疗照射野取决于硬脑膜病变的范围和软脑膜受累状况。

@大剂量甲氨蝶呤是治疗脑实质PCNSL最有效的药物，但目前还不清楚它在PDL中是否起作用，因为大多数患者只对放射治疗有效。此外，大剂量甲氨蝶呤联合颅脑放疗可能会导致神经毒性，导致进展性脑脑白质病，特别是在老年患者中。对于疾病局限于硬脑膜并对放射治疗有反应的患者，不需要化疗。标准化疗方案和抗CD20单克隆抗体是治疗全身性MZL的有效方案，但这些方案在硬脑膜MZL中尚未被研究。此外，对非胃MZL患者进行回顾性研究的有限数据显示，与放疗或手术相比，全身化疗没有明显优势。如果累及软脑膜，则需要鞘内化疗或全脑放疗。

@尽管非胃肠道MZL的治愈率低于胃肠道MZL，复发率高于胃肠道MZL，但大多数患者可达到完全缓解，即使在那些有软脑膜扩散的患者中也是如此。在一项研究中，8例PDL患者中有3例复发，所有肿瘤复发部位都位于中枢神经系统之外。系统性复发可在首次诊断PDL数年后发生。硬脑膜处在血脑屏障之外，这可能解释了与其他类型的PCNSL相比全身性复发风险增加的原因。因此，建议对所有患者进行持续随访和临床监测。

以上参考文献：Primary dural lymphomas: a review；Neurosurg. Focus / Volume 21 / November, 2006

@由于PDL罕见，目前还没有标准的治疗方法；然而，手术切除通常是最初的治疗方法，目标是全切除/次全切除肿瘤，然后是放化疗。虽然没有制定指南，但大剂量甲氨蝶呤或R-CHOP方案是治疗基石；此外，还建议鞘内化疗。

@PDL预后优于PCNL。PCNL的存活期为12至18个月，3年存活率约为8%。PDL的5年总存活率>86%，DLBCL的5年总存活率为83%。恶性PDL的平均生存期为29.3个月。

以上参考文献：Case report of primary dural lymphoma mimicking a cerebellar meningioma and brief review of literature；Acta Neurologica Belgica https://doi.org/10.1007/s13760-019-01188-2

@由于病例较少，目前尚无明确的PDL治疗方案。在这些病例报告中，已经尝试了局部减压手术、全身化疗(皮质类固醇、CHOP和利妥昔单抗)、鞘内甲氨蝶呤和局部放射治疗的不同治疗组合，在不同的随访期限内取得了良好的效果。

以上来源于：Primary dural lymphoma: A novel concept of heterogeneous disease；Pathology International 2013; 63: 68–72

@硬脑膜弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种罕见的病变，常被误诊为脑膜瘤。以前报道的5例颅内硬脑膜DLBCL患者均接受手术治疗，然后进行化疗和/或放射治疗，结果良好，但也有潜在的后遗症。我们报告了第一例表现为原发性硬脑膜病变DLBCL，表现为快速进行性头痛、恶心和呕吐，患者接受了开放性肿瘤活检，诊断为DLBCL。患者接受地塞米松、顺铂和阿糖胞苷(DHAP)治疗，随后接受甲氨蝶呤加阿糖胞苷治疗，并获得持久的完全缓解。

@颅内硬脑膜DLBCL尚无标准治疗方法。小于10 cm的结外高度恶性非霍奇金淋巴瘤多采用含阿霉素的方案治疗，然后受累部位行放射治疗。在先前报道的5个病例中，患者接受肿瘤切除，然后在使用或不使用利妥昔单抗或基于甲氨蝶呤的情况下进行CHOP方案化疗；另外两名患者使用了全脑放射治疗。我们选择全身化疗来根除肿瘤有三个原因：1)患者免疫稳定，2)肿瘤高度增殖，3)化疗药物不通过血脑屏障就能自由进入硬脑膜肿瘤。最初选择DHAP方案是因为有可能从最常见的PDL形式--低度淋巴瘤转化而来。经过多学科的讨论，决定将治疗方案改为甲氨蝶呤和阿糖胞苷方案，目的是预防或治疗潜在的中枢神经系统隐形病灶。考虑到这名患者可能获得长期生存，放疗与认知恶化的累积终生风险有关，因此没有将放射治疗作为治疗的一部分以避免神经毒性。

@颅内硬脑膜DLBCL预后良好。先前报告的5个病例中有4个还活着；只有1名免疫抑制患者死于颅内肿块快速进展，这突显了迅速确定诊断和开始治疗的必要性。总体来说，患者对治疗反应良好，与所选方案无关。

@综上所述，颅内硬脑膜DLBCL是一种极为罕见的非霍奇金淋巴瘤，在脑膜病变的鉴别诊断中必须予以重视。诊断的线索包括症状进展迅速，MRI扩散受限，CT上有溶骨性病变，而这些通常在脑膜瘤中是看不到的。认识到这一点很重要，因为早期诊断和迅速开始治疗，即使只进行化疗，也有良好的效果。

以上参考：Intracranial primary dural diffuse large B-cell lymphoma successfully treated with chemotherapy；Int J Clin Exp Med 2014;7(2):456-460

@原发性硬脑膜淋巴瘤(PDL)是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一种罕见亚型，病理通常是粘膜相关淋巴组织型的边缘区B细胞淋巴瘤或低度恶性B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯硬脑膜的情况极为罕见，仅有少数文献报道。本文作者报道一例侵犯顶骨和皮下组织的高度弥漫性大B细胞淋巴瘤侵犯硬脑膜的罕见病例。患者接受肿瘤全切除、颅骨成形术、放疗、化疗等辅助治疗。随访12个月，无肿瘤复发。原发性硬脑膜淋巴瘤应与脑膜瘤鉴别诊断。一旦诊断明确，肿瘤切除并辅以放化疗可获得较好的预后。

@该例患者术后，胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示没有异常。骨髓穿刺评估结果正常。患者接受大剂量甲氨蝶呤化疗，每3周一次，共6个周期。在化疗期间，全脑放射治疗，分18次进行，每次180cGy。术后及辅助治疗后3个月头颅CT扫描和MR图像均未发现肿瘤残留或复发。随访12个月内，患者无神经系统症状和全身播散。

@因为文献中报道的病例很少，所以对于PDL还没有标准的治疗方法。大多数已发表的病例均采用切除后辅助性治疗。虽然大剂量甲氨蝶呤是治疗脑实质PCNSL最有效的药物，但它是否对PDL有作用尚不清楚，因为大多数患者单独接受放疗。对于MZL型的PDL，放疗是首选的，因为MZL型的PDL对放射线非常敏感，需要的放疗剂量相对较低；低至20Gy的剂量有很好的疗效，并将晚期神经毒性的风险降至最低。但对于高级别DLBCL型的PDL，放疗的作用仍不清楚。在我们的病人中，肿瘤被切除，然后用人工颅骨钛网进行颅骨成形术来替代侵袭骨。术后采用放化疗联合大剂量甲氨蝶呤治疗，共6个周期。

以上来源：Primary Diffuse Large B-Cell Dural Lymphoma With Bone and Subcutaneous Tissue Involvement Mimicking Meningioma；The Journal of Craniofacial Surgery 􏰀 Volume 26, Number 6, September 2015