脂蛋白a升高，怎么办？

Lp(a)升高的综合管理

1.生活方式干预

饮食和运动干预不能直接降低Lp(a)水平，然而积极的控制其他可逆的心血管风险因素对于降低Lp(a)水平升高患者的总体心血管风险至关重要。对于Lp(a)水平升高而动脉粥样硬化性心血管病风险较低的患者，应鼓励生活方式干预。中、高动脉粥样硬化性心血管病风险者，建议除了生活方式干预外，还应接受降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗。

2.他汀类药物

降低降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也有助于降低由Lp(a)升高引起的心血管风险。2018美国心脏学会/协会胆固醇指南建议：对于中等动脉粥样硬化性心血管病风险（10年风险7.5%～19.9%）者，Lp(a)≥50mg/dL或≥100nmol/L是一个合理的危险因素，可考虑中高强度他汀类药物治疗。然而，Lp(a)升高引起的心血管风险并不能通过降脂药物（如他汀类药物）或者保持正常的LDL-C水平完全消除。

建议对于Lp(a)≥30mg/dL的动脉粥样硬化性心血管病患者，给予他汀类药物治疗直至LDL-C水平低于55mg/dL（1.4mmol/L）。

3.烟酸

烟酸可降低约23%的Lp(a)水平，然而不能降低患者的心血管风险。专家组建议进一步探究烟酸在降低Lp(a)水平方面的临床价值。

4.PCSK9抑制剂

现有数据表明，靶向PCSK9的单克隆抗体和靶向PCSK9信使RNA的小干扰RNA可以降低Lp(a)水平约20%～30%。对于Lp(a)≥30mg/dL的动脉粥样硬化性心血管病患者，中等或最大剂量他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂可以更好地降低降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。基于药物经济学和现有证据，不建议使用PCSK9抑制剂来降低Lp(a)作为任何人群的主要目标。

5.脂蛋白单采

脂蛋白单采（LA）后Lp(a)水平可立即降低50%～70%，1周内平均降低30%～35%。脂蛋白单采即硫酸葡聚糖吸附治疗。英国心脏病学会指南指出，在进行最大强度降脂治疗后，Lp(a)≥60mg/dL、降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞125mg/dL（3.3mmol/L）的进行性冠状动脉疾病恶化患者，建议使用脂蛋白单采（LA）。既往研究表明，常规脂蛋白单采可显著降低心血管风险。

考虑到脂蛋白单采（LA）的局限性，专家组不建议将脂蛋白单采作为Lp(a)水平升高的常规治疗。若Lp(a)≥60mg/dL，尽管充分进行了降降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）指标并控制了其他危险因素，但动脉粥样硬化仍进行性加重，可进行脂蛋白单采治疗。

6.研发中的新药

RNA靶向治疗是最有可能被批准用于降低Lp(a)的干预措施。靶向肝脏LPARNA的反义寡核苷酸可以沉默apo(a)基因表达，阻断apo(a)合成，从而降低循环中的Lp(a)水平。在已经完成的I期和II期临床试验中，反义寡核苷酸将Lp(a)水平降低了80%以上，并显示出良好的安全性和耐受性。

一项评估反义寡核苷酸疗法Pelacarsen（TQJ230）对Lp(a)水平升高患者心血管结局影响的全球III期临床试验HORIZON正在进行中，这项研究是第一项关注Lp(a)水平升高患者心血管终点的全球研究。我们急切地想知道，降低Lp(a)的RNA靶向疗法是否真的能降低心血管事件风险。

此外，胆固醇酯转移蛋白抑制剂Mipomersen可以降低血浆Lp(a)水平约20%～30%。然而，缺乏证据支持其心血管获益。

引自《北京心脏学会的科学声明》