体外冲击波碎石术后的远期并发症及其防治

前 言
 
• 尿石症为我国南方地区人群多发病、常见病，特别是珠江三角洲地区，而肾结石占尿石症的86％。以往主要用手术治疗，损伤大，疗效欠佳。
• 1980年2月首先由德国开始应用ESWL治疗肾结石取得良好效果。
• 我国于1985年引进该项技术，随后国产碎石机研制成功。并迅速在全国范围普及推广。上海新华医院泌尿外科黄云腾
  • ESWL的原理:利用HESW穿过组织-结石界面时由于声阻抗骤变而产生脉冲性高压振荡而使结石碎裂。ESWL因其非侵入性和成功率高已成为泌尿系结石的重要治疗手段。
• 在推广初期，认为ESWL对肾脏仅存在早期的可复性轻微损伤。
•然而，随着ESWL治疗患者数量的增加、观察时间的延长，发现在ESWL术后有一些严重的远期并发症发生，包括肾萎缩、肾功能丧失、高血压发生、结石复发、输尿管狭窄等。
 
ESWL的应用原则
1.肾、输尿管上段＜2.5cm的结石。目前公认直径≤2 cm 的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应证；
2.上段输尿管结石的首选方法。
•  对>l cm的坚硬而且嵌顿的输尿管上段结石，最 好采用  内腔镜碎石术。
•   对于3. 中下段输尿管结石。
4..患者年龄、结石大小、位置和数目、肾脏形状和先天性异常是影响ESWL最重要因素。
5. 合并急性炎症碎石前必须先控制感染，慢性炎症须先应用抗生素3～4d后再碎石。结石体积过大者不宜行ESWL，或碎石后采取联合治疗。
6. PCNL联合ESWL治疗复杂性肾结石效果满意，肾脏损伤小，有条件者可作为治疗复杂性肾结石的首选
 
ESWL的禁忌症
 
• 全身出血性疾病，ESWL易造成肾周及肾实质出血的不良后果。
• 妊娠及未育女性患输尿管下段结石者，因X线可对胎儿，卵巢及输卵管造成损伤。
• 心肺功能严重障碍，传染性疾病活动期，糖尿病未控制者，碎石后细菌逸出可造成严重尿路感染。
•  结石以下有器质性梗阻。
• 肾功能严重不全。
• 巨大鹿角形结石，医院没有辅助治疗措施者。
•  肾盏或肾源性囊肿无症状，亦不影响尿液引流的小结石。
 
.ESWL对肾脏的组织学影响
 对肾脏的近期影响
•大量的动物实验及临床研究表明：冲击波主要集中在冲击波聚焦区域，肉眼见肾周围及肾包膜下小的血肿及肾内轻度出血水肿，肾皮质及髓质的界限模糊；
•光镜：早期为肾实质内小的出血点，弓状静脉损伤及血栓形成，肾小管扩张，肾小球玻璃样变，1个月后可见灶性钙化，间质及血管周围纤维化；
•电镜：肾小球上皮细胞的微绒毛和纤毛消失，细胞内空泡形成。细胞脱屑和肾小球破裂：
.ESWL对肾脏的组织学影响
 对肾脏的近期影响
•  肾功能变化主要表现：血液和尿液中细胞酶显著增高，如N-乙酰-3氨基葡萄糖苷酶(NAG)，γ- 谷氨酰转肽酶(GT)，尿微量蛋白，转铁蛋白，尿视黄醇白蛋白等。但这种损伤在2个月内大部分可逆转恢复。
• 如原有肾功能减退或多次冲击波损伤，也可导致恢复时间明显延长或成为不可逆性损伤。
• 损伤程度与冲击波聚焦区太小，冲击波数与病变程度成正比。
 
.ESWL对肾脏的组织学影响
 对肾脏的远期影响
•  组织学改变：弥漫性间质纤维化、局灶性钙化、肾单位缺失、无细胞性瘢痕化、球膜增厚等。
•  肾皮质萎缩、系膜细胞及基质增生、毛细血管狭窄塌陷、肾小球纤维化及玻璃样变、肾单位不同程度的丢失等病理改变不仅在ESWL后l1年仍然存在，而且有随时间延长而加重的趋势。
•易诱发高血压：
    ESWL后肾内压力升高，且和年龄成线形相关，原因与肾间质纤维化等慢性改变有关。
•影响儿童肾生长发育。
 
ESWL的远期并发症及原因
•      肾萎缩、肾功能丧失
•      ESWL与高血压
•      结石复发
•      输尿管狭窄
•      ESWL对儿童肾脏的远期影响…
 
肾萎缩、肾功能丧失

可能原因：
•  肾脏受到多次多部位的高能冲击波的冲击而发生的广范损害后纤维化；
•  基质液中产生大量自由基，而自由基现又被认为是引起慢性肾功能不全(肾萎缩)的重要因素；
• 术后输尿管石街、结石残留、输尿管继发性狭窄常引起输尿管严重梗阻或感染；
• 肾脏产生血管收缩物质如血管紧张素，血抗素或血管内皮素，使肾脏缺血萎缩，合并梗阻性肾积水时，肾功能会严重受损，最终导致肾实质萎缩、功能丧失
 
ESWL与高血压

    目前比较一致的看法是：ESWL治疗肾结石后，有约8％左右的患者可发生高血压。其原因：
•   冲击波对肾实质压迫等因素
     肾内压增高，有效肾血流下降
     激活肾素¡ª血管紧张素一醛固酮系统。
 
•  ESWL后，肾周、肾包膜下及间质内小血肿纤维化，压迫肾脏使间质内压力增高，肾有效血浆**降低，产生¡°Page肾效应¡±，导致血压增高。
   • 高能冲击波导致肾微血管受损，血管内膜增殖，血管狭窄、塌陷， 引起肾组织缺血，亦可引起肾素分泌增加；
• ESWL后肾有效血浆灌流（ERPF)降低、肾内血管阻力指数( RI)增高。
• 
结石复发

•  主要与ESWL治疗后患者饮水、饮食习惯及活动等有关；
• 局部梗阻、引流不畅；
• 尿路感染；
• 残石再生长；
•  全身性易感因素：如有尿路结石家族史、特发性高尿钙血症…
 
输尿管狭窄

• 受冲击部位及临近组织肿胀、出血及血肿形成，随着ESWL次数增加而加重，且损伤是不可逆的；
• 冲击波能量在瞬间爆发，结石碎裂产生的冲击力使一些微小结石颗粒嵌人黏膜，引起坏死脱落。结石作为异物刺激引起黏膜炎症；
• 体外冲波尤其是同一部位重复多次ESWL的损伤加重了炎症反应的程度，导致上皮糜烂坏死，进一步向肌层浸润，纤维化而致炎性狭窄。
ESWL的远期防治
肾萎缩、肾功能丧失（1）
• 应选择好的，合格的碎石机；
• ESWL可引起肾萎缩，并与冲击能量有关，其损伤程度与冲击次数成正比。故严格掌握安全指标(工作电压及冲击波次数)可减少损伤，应采用低能量碎石；
• 肾脏结石，Dornier HM3型碎石机工作电压限于24 kV之内；国产控制16 kV之内。
• 每次轰击次数最好控制在2500次以内；
• 每次治疗间隔应大于7天，以利组织恢复
 
ESWL的远期防治
肾萎缩、肾功能丧失（2）
 
•输尿管石街，术前双J管的留置；
• 术前控制泌尿系感染。ESWL治疗后需常规应用抗生索3～5d。如出现严重感染时可急诊行患侧肾造口，以控制感染。
 
ESWL的远期防治
高血压
   正确掌握ESWL的工作条件和适应症是预防ESWL后高血压的关键。
• 控制电压和冲击次数，不强求一次性碎石，应分次碎石，为减少并发症，应控制电压在18KV以下，冲击次数在2500次以内为宜；
• 改善碎石机的性能，适时更换电极、电容器等
ESWL的远期防治
 结石复发
•尽量使结石粉碎的颗粒更小些；
•尽可能排除或控制易致尿路结石复发的全身与局部因素，是预防与控制尿路结石复发的主要措施
•  ESWL后多饮水可以使尿液稀释，尤其维持睡眠期间适当的体内含水量更为重要；
•低钠饮食、减少动物蛋白质的摄入和补充饮食纤维素可以降低尿钙、降低结石复发率。
 
 
ESWL的远期防治
输尿管狭窄
   输尿管的收缩性能在EswL后第1天显著下降，3天后逐步正常；高能量多次EswL致输尿管损伤加重可能促使其增生，更易诱发输尿管息肉。
•在较大肾结石ESWL术前预置双J管；
• 术后可服用消炎、利尿和止血药物，中药排石等以减少出血、感染和输尿管的水肿；
•术中应注意控制碎石次数及能量，ESWL治疗不宜超过3次且每次间隔时间应大于1周；
•碎石后卧床休息一般1-2 d；
• 3次治疗效果不明显，及时行腔内技术取石或开放手术
 
小   结
 
• ESWL在治疗泌尿系结石的同时可引起肾组织的慢性损伤，引起远期不良反应。
• 我们需正确掌握ESWL的工作条件和适应症，做好各项术前检查如血、尿常规及出凝血时间、心电图、胸透、静脉肾盂造影等，积极控制感染，完善准备工作；
• 准确的定位是碎石成功的关键。术中注意控制电压和冲击次数；
•术后积极抗感染、促碎石排出，加强随访。
•治疗以预防为主，一旦出现术后并发症，应早期予以干预。