牙外伤如何做松牙固定？

 牙齿遭到撞击、突然咬到硬物，可使之发生松动、移位。这是因为外来过大的力量使牙周膜受了伤，牙齿与牙周膜之间的弹性纤维受到损害，牙齿出现松动移位甚至脱落,具体可分为牙震荡、咬合向移位、侧向移位、嵌入及完全性脱位等。此时需要将松动患牙复位后固定，使外伤牙稳定，从而使牙周纤维能够修复再生，而促进牙周组织修复。牙齿的良好固定就成为不可或缺的治疗手段。
1牙外伤固定的目标和基本要求
对于外伤性松动牙进行固定,主要目的在于使伤牙稳定,从而使牙周纤维能够修复或再生,使得伤牙牙周组织愈合。虽然一些动物学实验表明,无固
定的外伤牙也可以获得与固定牙相同或更好的愈合效果。但是,由于以下原因,外伤牙的固定还是必需的:①预防外伤牙被意外吞咽、误吸或者撞掉;②有利于牙周组织的愈合;③患者有舒适感。现代外伤牙固定技术的基本要求包括:①口内操作,节省时间;②牙齿固定装置的取放应便捷;③牙齿的固定应稳定,不易脱落;④不影响牙齿的咬合;⑤利于保持口腔卫生,牙齿固定装置不能太接近牙龈,否则会导致菌斑积聚;⑥保持牙髓治疗的通路。
2牙外伤固定技术的发展
传统的牙外伤固定类似于骨折的固定,强调坚固固定,使牙周组织保持静止状态,待其自然恢复。
而近来的研究表明,在牙外伤的情况下,如果牙周膜受到了广泛的损伤,将会出现竞争愈合现象,来自牙槽窝壁的骨髓源细胞将产生骨性愈合,而来自牙根
表面的邻近牙周膜组织促进牙周膜愈合。如果采用传统的坚固固定方式,将使得骨性愈合占优势,出现骨性固连,牙齿成为骨改建系统的一部分,经过破骨细胞的吸收、骨组织的功能性重建等,牙根将被吸收,骨组织取而代之,牙齿最终松动脱落。而采用弹性固定,使得牙齿有功能性的动度,骨性愈合将被延缓,而牙周膜愈合则相对有利。即使出现了暂时性骨性固连,固连部分也将会被新的牙骨质和牙周膜所代替。这将有利于牙齿的长期存留。因此,现代的牙外伤处理
更多地应用了弹性固定技术。
传统的牙外伤固定主要采用钢丝结扎技术,以钢丝穿过牙间隙,成8字形结扎,或将牙齿与牙弓夹板结扎。此方法操作简便,易于普及,但手术存在诸多缺点,如在钢丝结扎中对牙周组织可能造成二次损伤;钢丝由于前牙解剖形态而向牙根方向滑动,使得患牙向咬合方向移位;成品牙弓夹板的形态与牙弓形态不吻合会造成矫正力使牙齿错位;钢丝环绕牙颈部使菌斑堆集,难于清理,等等。这些都会给外伤牙的预后带来负面影响。
近年来,随着研究的不断进行,以钢丝结扎牙弓夹板为代表的刚性固定理论逐步被以树脂黏接技术为核心的弹性固定理念所取代。自从1955年Buonocore介绍了釉质磷酸酸蚀技术后,黏接技术被逐渐应用于牙外伤的治疗领域。利用酸蚀后树脂-釉质的黏接性,将包括钢丝、玻璃纤维夹板、钛板等固定装置黏接在牙齿的唇颊面,进行弹性固定。这样既达到了固定的目的,又给予外伤牙一定的活动度,从而促进牙周膜愈合,而且美观易清洁。
2.1钢丝-黏接树脂夹板
将牙齿唇面酸蚀后,涂布黏接性树脂;以牙科专用钢丝按牙弓形态弯制成形,
用树脂将增强丝包裹其中,黏接在牙列上。操作时必须保证钢丝有足够的厚度,弯成的形状与牙列贴合,这样既使患牙得到可靠的固定,又不会产生弹性
形变使牙移位。
2.2正畸技术
将托槽黏在各牙上,将弯制好的正畸钢丝插入托槽内,或用细钢丝将各托槽行8字锁结,实现牙固定。但要注意弯制的正畸钢丝不要产生额外的矫形力,而且注意减少对唇黏膜的刮伤和对语音的影响。利用方丝弓托槽和镍钛丝或澳丝,
可以使伤牙准确复位并得到可靠的固定,从而治疗牙颌外伤。正畸黏接用玻璃离子的出现,省略了酸蚀步骤,减少了因血液、唾液污染而使托槽脱落的概率,而且玻璃离子释氟防龋的性能,减少了因口腔清洁不到位而造成的龋坏,使正畸装置更适用于牙外伤的固定。
2.3牙外伤专用钛板(titaniumtraumasplint,TTS)
由瑞士生产的TTS钛板,可以被手工弯制成形,并用复合体或树脂黏接在牙上。TTS钛板在外伤牙的固定期间,可以起到可靠的稳定作用,又能保证牙齿
有正常的生理动度。
2.4树脂/复合体夹板
  利用酸蚀和光敏树脂在牙列表面形成树脂夹板,也可以起到固定作用。但
由于树脂会堵塞牙间隙,引起患者的不适感;同时实验证实,树脂夹板减小了牙的生理动度。对于单个牙的脱位,黏接剂还可以被用来直接黏接固定。
2.5玻璃纤维夹板
  利用玻璃纤维夹板和光敏黏接树脂,可以形成非常美观的牙弓夹板,而且破损率很低。
2.6缝线(树脂)固定
  以缝线将唇舌侧牙龈做褥式缝合,缝线跨越切缘,还可以在牙面上安放光敏树脂以固定缝线。此种方法只能维持数天,作临时固定用,可以用于缺少邻牙的情况下,如乳牙列或混合牙列,或者在突发外伤的处理中。
3牙外伤固定时间
  目前的研究表明,牙周膜在伤后7d左右就愈合了,7～14d后牙周膜就可以恢复原有的承受能力。过长时间的刚性固定可能会带来不良反应,如骨性
黏连、牙吸收等。除了一些特殊情况外,如伴有牙槽骨骨折。在1～2周的固定后,可以完成对外伤牙的治疗。当然,具体的拆除夹板时间,还要根据临床检
查和X线片来确定。
国际牙外伤协会建议的外伤牙固定时间为:
①牙挫伤:固定2周;②咬合向移位:固定2周;③侧向移位:固定4周;④内陷:正畸复位后不需要固定,外科手术复位后需固定3～4周;⑤完全性脱位:固定2～4周;⑥牙槽骨骨折:固定4周;⑦根折(中1/3):固定4周;⑧根折(颈1/3):固定4个月。
牙外伤固定方式很多，因固定方式导致的基牙、脱位牙出现的早接触问题最常出现在固定后的48小时。因为外伤牙固定材料如树脂、纤维、尼龙丝、片段弓弓丝在口腔环境中，24h内形变最大。固定后48h已相对处于稳定。外伤性牙固定后出现的牙齿早接触，必然伴随牙齿移位，进而引起咬合创伤。咬合创伤重者可出现牙体、牙髓、牙周的病理改变，如牙槽骨垂直吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿松动等。因此在这段时间应该调磨早接触患牙。
方丝片段弓、成品牙弓夹板技术在固定外伤脱位牙后更容易出现早接触，原因:①金属夹板的人为弯制变形及加载受力，造成金属丝异常受力，带来金属恢复原状的不确定性。第一次人为变形是弯制变形，要求弯制好牙弓夹板和片段弓金属丝分别与牙弓(或牙齿唇面)、托槽槽沟走形一致。由于片段弓金属丝与托槽槽沟三维方向走形一致弯制难度很大，走形一致本身就是一个大概。弯制改变其原
来形状，虽然经过处理，其本身仍存在恢复原状的应力。第二次人为变形是加载受力变形，是在第一次形变的基础上进行的再次变形。牙弓夹板与牙齿的唇面、片段弓金属丝与托槽槽沟在三维方向上存在人为的角度，当结扎加力时，必然造成金属固定材料再次形变，对基牙、脱位牙形成人为的加载力。加之医生本身对结扎丝位置、松紧感知的影响，增加了二次形变的不确定性。人为弯制后第一次金属丝本身的应力，加上第二次结扎对金属丝的加载力，金属丝受力状况下表现出“拟弹性”性能，必然要回复原状。加载力加大了，移动距离相对就
大，出现早接触则是不可避免;②两种技术本身缺陷。作为成品牙弓夹板，弯制需与牙弓形态走形大体一致，结扎丝收紧的过程中，会产生一个沿牙体长轴方向的楔力，使牙齿向切端移位;牙体长轴的矢状面上产生旋转，导致脱位牙唇傾或舌倾;其坚固固定易造成牙根的骨性黏连，不利于牙髓的血运重建。作为方丝片段弓，虽然弓丝与槽沟三维方向贴合程度相对好于牙弓夹板，但弓丝的负载
变形率随距离增加而加大，也有可能会出现基牙、脱位牙移位。因此，金属丝夹板在人为因素产生异常力量作用下使牙齿产生位移。位移小的牙周改建，位移大的可能出现早接触需进行调牙合，甚至出现牙周、牙髓疾患。作者认为:金属夹板牙外伤固定就是在金属牙周夹板“人为平衡”引导下，牙齿轻度移位后再次形成一个“新平衡”的咬合关系。虽然这些新平衡有时可能经过调牙合或牙周改
建，未能影响脱位牙固定疗效和基牙健康，但对脱位牙和基牙健康都存在潜在性的危险。
  复合树脂材料和纤维复合材料生物力学性能更接近牙本质，可以使牙体组织承受更为均匀分布的应力。超强纤维复合树脂夹板有极高的抗挠曲强度(pJ达1000MPa)，具有良好的美观舒适效果，完美的相融性使其与复合树脂之间无任何界面而形成一体的化学结合，能够分布并传导应力，有利于牙周组织修复和再生，是当前理想的牙科增强支架系统。在脱位牙复位后，光敏树脂或超强纤维“随行铺设”于牙齿的唇面或外展隙，固化前可塑性极强，故可随意按牙列形态塑形;固化后形成一个整体夹板，使脱位牙和健康基牙均匀受力。光敏树脂贴合夹板和超强纤维增强复合树脂夹板的固化形变受力来自其内部产生的应力，这种在树脂内部的收缩应力可使牙体组织产生应力和形变。这种收缩应力目前研究局限于与牙体接触的界面，不过作为临时性夹板的材料系弹性相对比较大的流动性树脂材料，可以形成相对连续、完整的黏结界面，保障了比较理想的黏结强度。因此，光敏树脂贴合夹板和超强纤维增强复合树脂夹板“随行铺设”贴合牙面，固化后树脂纤维内部收缩应力小、形变小，固定树脂纤维夹板对牙齿造成很小的异常受力，产生很小的移位，甚至不移位。
  采用光敏树脂贴合夹板及超强纤维增强复合树脂夹板组固定，其良好的弹性模量可以实现一定的动度，相对金属夹板是一种较为理想的固定材料。其次，光敏树脂和纤维树脂夹板操作方法简单，无需弯制，只需随行铺设，省时易操作;固化形变后对牙齿应力小，移位几率小。
总之，在牙齿外伤固定后引起脱位牙、基牙早接触方面，光敏树脂和纤维树脂夹板明显少于成品牙弓夹板和方丝片段弓技术。