极外侧型腰椎间盘突出症-2

极外侧型腰椎间盘突出症，系指突出位于椎弓根内外缘之间，或位于椎间孔以外的突出，压迫同节段神经根，产生一系列症状、体征。一般将椎间盘椎管内突出分为中央型和外侧型，此类突出压迫或刺激下节段神经根；而将少数位于椎间孔内或孔外的突出，称之为极外侧型突出。
通常椎管内突出的腰椎间盘，在椎管内压迫下一间隙出行的神经根，即L4/5突出压迫L5神经根。而极外侧突出的髓核向上移位，可在椎间孔内压迫行经孔内的同节段神经根，或在孔外突出压迫跨越椎间盘的同节段神经根。
极外侧型突出国外统计的发病率为9.9%。一般的椎间盘突出累及L4/5及L5/S1间隙的多，而极外侧型发生于L4/5占60%，L3/4占24%。
突出的间盘组织大多为椎管内突出的游离型转移而来，少数为原发于椎间孔或椎间孔外的纤维环，故将其分为椎间孔内移位及椎间孔外突出。
突出物大多位于椎间孔内，少数位于椎间孔外。由于椎弓根的阻挡及椎间孔下部狭窄，游离的突出物均位于间盘或间盘以上水平，即向头侧移位。
根据突出椎间盘组织的占位情况，分为椎管内型、椎管内外型及椎管外型，以椎管内外型居多。
患者年龄较一般椎间盘突出患者偏高，好发于40~60岁，平均约50岁左右。病变间隙以L4/5多见，L3/4及L5/S1次之。
患者腿痛较腰痛重，大腿前方痛，休息及安静时也痛。常因疼痛而步行困难，84%有间歇性跛行。检查可见直腿抬高阳性、股神经牵拉征阳性、肌力下降，感觉障碍，腱反射减弱。
极外侧型腰椎间盘突出症的症状之所以较椎管内型的明显，①主要原因是突出组织压迫了位于椎间孔内的感觉神经节，②其次是椎弓根及横突基部有一纤维带，横跨于刚出椎间孔外口的神经根上，使之固定不易移动所致。
根据上述临床表现，特别是有单根腰4神经根受损时，因高度警惕极外侧型突出。MRI可三维显影，能明确椎间盘退变、突出的部位及形态，便于诊断和鉴别诊断，应作为首选。还特别应注意：①在低位突出病例应与椎间孔内神经节区别；②发现同间隙椎管内突出时，勿满足诊断而遗漏极外侧突出；③椎间孔内的神经纤维瘤及转移肿瘤。
极外侧型突出往往因神经疼痛严重，保守治疗难于奏效，多需手术摘除突出的椎间盘组织。手术入路可分为小关节内侧、小关节切除、小关节外侧髓核摘除等。既往椎间孔外突出采用外侧椎旁肌劈开（多裂肌和最长肌之间）入路，椎间孔内突出则采用椎板间扩大入路的方法已取得共识。而在当前的临床实践中，无论是上述哪一种，局麻椎间孔镜微创手术都是治疗极外侧型腰椎间盘突出症的最佳术式。