【诊室故事】医疗行为之不伤害原则

撰稿 | 鲍时华

图片来源于网络

作为医学生都学习过《医学伦理学》，医学伦理学的原则有：有利、不伤害、尊重、公正。其中，不伤害原则是指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则，大概的思想就是不伤害原则与有利原则的冲突的时候，需要两善相权取其大，两恶相权取其小。

例如，一足部有严重溃疡的糖尿病病人，经治疗病情未减轻，有发生败血症的危险，此时为保住病人的生命而需要对病人截肢。

在我们的门诊有时也是会遭遇这样两难的情况。

那天已经很晚，浦西的那栋楼就剩我们诊室灯光在亮着，SHUO因为孕后HCG增长欠佳，我们加班为她加了号，所以等轮到她进诊室时外面就剩下两位患者。

SHUO自然流产五次，2017年在我们这里顺利保胎至足月剖宫产一个健康宝贝，这次二胎计划是第七次怀孕。理想很丰满现实很骨感，她的HCG增长严重欠佳不算，胚胎还长在左侧宫角附近。

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考虑不伤害原则与有利原则冲突的时候，需要两善相权取其大，两恶相权取其小，防止对母体产生不良影响—宫角妊娠破裂可能，而且HCG提示保胎效果不会很好，于是我不建议保胎。SHUO不能接受，在诊室大哭，我们安慰她在诊室外面安静坐一会，电话和老公商量商量，把病历本放在诊室，情绪稳定好再回诊室。

等我们看完她后面的二位患者，回头来找她时，候诊室怎么也找不到她的身影，厕所里面没有、楼下的空旷场地上也没有……我们吓了一跳，赶紧打电话给她，可是她竟然不接！急坏了我们，左等右等。护士妹妹百折不挠，我们等到快晚上8点，终于电话接通，她却说：“我离开医院了，不回来了，病历就放你们那里吧！”然后就再也打不通了。我们每天如坐针毡，生怕她发生万一，这个门诊看得真是心累和心惊肉跳。

好在18天后她终于回来了。原来她去了其他医院，花了不少银子继续在保胎，好在孕囊偏离了左侧宫角，回到宫腔，但HCG活性不佳，勉强增长，我告知她还是不能排除胚胎异常风险和未来胎盘功能异常可能，但她毅然决然要求继续用药，我一而再再而三告知风险，最终彼此达成统一意见：加强随访频次，完善NT、羊水穿刺和胎儿畸形筛查，密切观察，万一有突发。情况随时给与加号。

她一一参照执行，NT、羊水穿刺顺利通过，结合这样的结果，考虑胎盘潜在功能不良的可能性大，说不定哪天就会胎儿发育迟缓，我果断增加她的用药剂量。产检过程仿佛很顺利，可就在孕23+3周问题来了，胎盘一天比一天增厚，最终厚度达到5.5cm，如此用药依然没有抵挡胎盘向功能不好的方向发展，29+2周复诊时胎儿其他指标还算稳定，反复叮嘱一周左右产检一次，注意胎动和脐血流，一旦发生异常，结合产检医生的判断，必要时可以终止妊娠。

至发稿为止，SHUO刚刚发来信息，说胎儿发育偏小二周左右了。

虽然SHUO目前已经走到了孕晚期，但作为医者还是不鼓励孕早期冒着生命危险去保胎。不怕一万，就怕万一，任何的医疗行为必需考虑两善相权取其大，两恶相权取其小。任何保胎治疗，都必需首先把母体的安全放在第一，留得青山在不愁没柴烧。我们和患者的目标一致，希望大家一切顺遂如意！

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