直肠癌保肛困局：该保的没保，不该保的保了

应该保留的是功能上的肛门，而不仅仅是形态上的肛门，毕竟要先活着，才有肛门的需求。要尊重患者强烈的保肛意愿，但不能让其左右临床决策。

“我的肛门还保得住吗？”这是大多数低位直肠癌患者见到傅传刚教授时的第一句话。实际上，这也是决定他们未来生活质量的一个关键问题。

低位直肠癌外科手术的难度大，局部复发率高，疗效不尽如人意，患者一旦无法保住肛门，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便从腹壁造口处排出，这可能会导致患者生活不便、心理负担重，以及出现造口引起的并发症等问题，“病耻感”强烈。

傅传刚是同济大学附属上海东方医院大外科主任、胃肠肛肠外科主任、教授，他理解这部分患者的焦虑。在他看来，直肠癌手术保肛与否，是一个医学上的专业问题，同时，这个复杂的决定，也需要患者、家属和医生共同协商做出。

最理想的选择是，治疗和保肛同步进行。但考虑到肿瘤大小、恶性程度、病理分期等多种因素，一旦治疗和保肛无法兼顾，保命，成为医生临床决策的第一要义，但这也往往意味着保不住肛门了。

傅传刚教授告诉“医学界”，目前肛肠外科领域对直肠癌的治疗相对还比较规范，保肛与否有着清晰的临床指征，然而，也有医生在临床上受各种因素影响，出现“该保肛的不保”“不该保肛的硬保”等情况。其背后，与医生的专业水平和患者强烈的保肛意愿相关。

傅传刚团队在为患者做手术。（图片由受访者提供）

患者意愿能左右治疗方案吗？

12到15厘米，这是大多数成人的直肠长度，在这段上连结肠、下接肛门的楔形空间里，有着消化道最常见的恶性肿瘤之一——直肠癌。

数据显示，我国结直肠癌的新发病例已从2015年的38.8万例增加到了2020年的55.5万例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中国结直肠癌发病数和死亡数已占全球的28.73%和30.59%。

以肿瘤距离齿状线（直肠粘膜与肛管皮肤之间的交界线）的距离为标准，直肠癌分为中高位直肠癌（距齿状线5-15cm）和低位直肠癌（距齿状线4cm以内）。傅传刚介绍，手术仍然是治疗直肠癌的主要手段，但又由于其与肛门相连，是否保留肛门就成为患者十分关注的问题，尤其是占比较高的中低位直肠癌。

一旦无法保肛，直肠癌患者在做完手术后，造口需要长时间放置在腹壁，若存在护理不当或长时间未更换造瘘袋等，可能会引起造口出血、回缩、坏死，造口狭窄，周围皮肤感染，造口旁疝等情况。

除了生理上的困扰外，患者要在腹部挂上“粪袋”，从此，大便从肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。术后他们往往会产生焦虑情绪，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天还要担心异味等问题，他们还有一个形象的称呼——“造口人”。

调查显示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障碍，不少人过着近乎隐居的生活，逐渐脱离社会。目前，中国有超过150万人因为直肠癌而成为永久“造口人”，且以每年逾10万人的数量递增。

由此，在直肠癌患者群体中，“人在肛门在”是一句流传甚广的说法，很多人宁愿不做手术、放弃治疗也不愿失去肛门，而这又难免会影响医生的临床决策，出现“不该保肛硬保”的情况。

傅传刚教授平均每年都能遇到几十例这样的患者。他们多在当地医院做了保肛手术，却在术后出现肿瘤残留或肛门功能缺失等更棘手的问题。在他看来，无论是从肿瘤学还是功能学角度，勉强保肛都会极大增加日后肿瘤转移或复发的风险，重则死亡，轻则出现排便、泌尿和性功能障碍等问题。

一般情况下，为了将肿瘤切除彻底，要将肿瘤远侧1～2cm左右的正常组织一起切除，如果肿瘤位置过低或已经靠近肛门内口，保肛难度极大。

他曾接诊过一位术后三个月肿瘤局部复发的患者，检查后发现，患者的临床指征并不符合保肛标准，属于“不该保硬保”，且医生术中并未把肿瘤切干净，为二次治疗增加了风险。“如果是女性患者，可能面临切除阴道和子宫的风险，男性则可能连膀胱、前列腺一起切掉。”

此外，这部分难以切除的肿瘤持续生长会引起出血、胀痛以及压迫神经、尿道引起癌性疼痛和排尿困难等。

即便没有复发，由于直肠因手术而容量变小，会出现粪便储存能力减少、无法控制大便、大便次数增多等肛门功能减弱的症状。实际上，低位直肠癌保肛手术操作难度大，而这也是傅传刚教授不主张强行保肛的深层次原因。

盆腔狭小的空间里各种结构复杂，有大量的神经、血管、肌肉和筋膜结构，在低位直肠癌根治手术中，医生需要在保证肿瘤干净切除的基础上，最大限度保护患者的自主神经及肛门括约肌功能，因为这些神经关系到患者术后的排便、排尿及性功能。

“应该保留的是功能上的肛门，而不仅仅是形态上的肛门，毕竟要先活着才有肛门的需求。”傅传刚教授表示，要尊重患者强烈的保肛意愿，但不能让其左右临床决策，“医生必须要用科学、专业的医学知识去告诉患者及其家属，不能违背治疗原则。”

低位直肠癌如何保肛？

对于低位直肠癌，由于涉及周边多个功能器官和肛管功能，医疗界也一直面临保肛与否的风险和利益博弈的艰难选择。一方面，为了达到肿瘤根治效果需要切除更多的肠管，另一方面，保留肛门又要求尽可能多的保留肠管，如何在两者之间找到平衡点成为保肛手术的关键。

傅传刚教授回忆，在2000年至2010年期间，业内围绕局部切除还是根治性切除、保肛还是不保肛、是否只能腹部造口等相关争议不断。

其中，争议焦点主要集中在保肛手术是否影响直肠癌根治性切除上，突出表现在两个方面：保肛手术癌远端肠段切除的长度多少合理，以及保肛手术是否增加局部复发率和影响５年生存率。

也是在这段时间，出现了大量“该保肛却没保”的情况，“不该保的保了会要命，该保的没保则会致残。”傅传刚教授认为，这与当时的医疗理念和外科技术发展水平密切相关。

比如，在缺乏微创技术、3D腹腔镜等设备和吻合技术、吻合器械、吻合材料的年代，外科医生对直肠癌的探索边界十分局限，部分医生认为，肿瘤下缘与肛门口的距离小于6～7厘米的直肠癌都不能行保肛手术，造成众多患者以如今的标准看，符合保肛条件却在当年的手术中被切掉了肛门。

傅传刚教授称，如今，这部分患者群体的人数已经很少了，但每年还是会碰见几例，他猜测可能与医生的专业化程度和经验有关，“对部分基层医院来讲，这是一个经验问题，一个医生一年做100例保肛手术与一年做10例是完全不一样的，用到的专科器械、刀具等也有区别。”

即使在技术上可行，直肠癌最终是否保肛，关键还要看肿瘤学上该不该保。以往，国际上将肿瘤距离肛门的高度来作为能否保肛的依据，标准也从之前的7厘米降到了5厘米，但实际上，随着外科设备和技术的进步，高度已不再是绝对标准。

傅传刚教授告诉“医学界”，直肠癌能否行保肛手术是个复杂的临床决策过程，要依据病变的部位、大小、大体类型、组织学分型、侵犯肠壁的深度、是否有淋巴结转移和远处转移、是否侵犯临近的器官，结合患者的性别、年龄、全身情况、肥胖程度乃至骨盆解剖来综合分析决定。

其次，患者需求也是制定手术方案的重要因素，比如手术者的技能和临床经验，甚至是医疗设备和患者的经济条件等，同时兼顾手术安全性、彻底性等方面，“还有些局部中晚期的直肠癌患者经过术前放化疗后，从不能保肛变成可以保肛。”

近年来，随着直肠癌相关临床研究的不断深入、吻合器技术的应用和手术技术的不断改进，越来越多的低位直肠癌可以行保肛手术，许多肿瘤下缘距肛门口2-3厘米的患者也能保留肛门。对此，傅传刚说，在强调保留肛门的排便功能的同时，最重要的还是要达到手术切除的彻底性。

这些直肠癌，绝对不应保肛

在同济大学附属上海东方医院胃肠肛肠外科，聚焦“低位保肛”是傅传刚一开始就为科室定下的发展方向，如今，大多数跨省就医的肠癌患者找到他，也都是为了能“保肛”。

傅传刚每年亲自主刀的结直肠癌手术量就超过了500例，已经累计做了近两万例手术。他发现，有很多患者为了不做手术，采用吃偏方等保守治疗方式，不仅没有缓解症状，反而延误病情。

“早三个月发现，可以多活30年，其实很多早期的直肠癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到肿瘤侵犯到其他的组织器官时，才去医院求助。”在他看来，治疗时机对直肠癌患者至关重要。

国家卫健委最新发布的《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》提到，结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。目前，我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。

傅传刚表示，有几种情况的患者绝不应该保肛。一种是肿瘤就长在肛管上面，已经侵犯了括约肌，勉强去做保肛手术，肿瘤就很难切除干净，容易复发，而要把肿瘤切干净，势必要切除部分肛门括约肌，患者又会产生大便失禁，生活质量比不保肛还要差。

另一种不应保肛的情况是肿瘤局部晚期，这部分患者在外科治疗时通常要先做放化疗，缩小肿瘤，然后再手术切除，“对比较晚期的肿瘤，哪怕做了放化疗，还是会有部分患者无法完全切干净，将来复发的几率很高，如果保肛，一旦复发，还要再做手术，而且再做放疗和后续加强治疗时，新建的直肠损伤会很厉害。”

事实上，随着造口护理专业化水平提高和造口用品的改进，无法行保肛手术的患者，其生活质量也能得到很好保障。傅传刚教授多次强调，“保肛与否是医学上的专业问题，绝对不能一刀切。”

转载来源：医学界