郁证性胸痹有何特点？应该如何治疗？

作者的话

一些心脏病是由“心病（情绪不舒）”引起的，即“郁证性胸痹”。不知郁证性胸痹为何物、不识郁证性胸痹临床特点、不晓郁证性胸痹之诊治，不知其可也。

——蒋健

以下转载自人卫中医：

郁证性胸痹临床特征与治疗

胸痹病名最早见于张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，后世有心痛、真心痛、心痹、胸痛等不同的命名。

郁证性胸痹是指并无心脏器质性疾病（除非病郁同存），临床表象与心脏器质性疾病之胸痹并无本质上的差别，也可有轻微心（胸）痛，时常胸闷、短气、心悸；但郁证性胸痹的病因乃是由于七情所伤，病机乃是由于气机郁滞，具有郁证的特征性临床表现，治疗需要从郁论治为主，这些与心脏器质性疾病之胸痹证治都是有区别的。

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郁证性胸痹之临床特征与识别

（1）现代医学相关检查：

郁证性胸痹需要通过相关检查，以排除器质性疾病。

例如，胸痛需要排除心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层等心脏性疾病，以及胸壁、肋间神经、肺、食管或颈椎等部位的非心脏性疾病；胸闷、短气（包括气促）需要排除各种原因引起的心肺功能不全、胸腔积液等疾病。因此，有关排除性诊断检查项目颇多，除心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影、胸片、心肌标志物、运动试验外，还包括上消化道钡餐造影、胃镜以及气道反应性测定、支气管激发试验，等等。

心率变异性（heart rate variability，HRV）、直立倾斜试验（head-up tilt test，HUTT）有助于鉴别与自主神经功能紊乱密切相关的胸痛、胸闷。

（2）郁证性胸痹的临床特点：

郁证性胸痹多见于现代医学的心脏神经症以及抑郁症、焦虑症等，具有与器质性心脏疾病之非郁证性胸痹不同的临床特点，具体包括以下几点。

①心（胸）痛程度较轻：心（胸）以轻微隐痛、刺痛、钝痛、闷痛为主，一般不会达到心痛如绞、心痛彻背、背痛彻心等剧烈疼痛程度，更不会达到手足青至节、唇青肢厥、大汗淋漓、脉微欲绝、旦发夕死、夕发旦死的严重程度。

②心（胸）无典型放射痛：心（胸）痛的部位或固定或不固定，具有郁证性不定疼痛的特点；一般不具备胸骨后或心前区疼痛并放射至左肩、左上肢内侧、颈部、下颌、左肩胛部、左侧无名指和小指等典型部位的疼痛。

③心（胸）痛持续时间较长：可为一过性刺痛，或为持续性隐痛，甚者可经年累月。所谓“疼痛持续时间短暂、瞬间即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重”的观点对郁证性胸痹而言是欠妥的，郁证性胸痹可持续性心（胸）痛，但未必意味着病情严重。

④以胸闷、短气为多见：心（胸）痛、胸闷、短气可以同时出现，也可单独出现，更以胸闷、短气较为多见。郁证性胸痹即使有胸痛症状也未必是重症，未必意味着重于胸闷、短气。因此，所谓胸痹“轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛”的观点，对郁证性胸痹而言是不适用的。

⑤与情志活动密切有关：胸痹由情志不畅所引起，病情的轻重变化与情志波动有关。相关症状通常不发作于劳累当时而出现在劳累之后，稍事活动反能缓解；并无明显的类似心绞痛“经休息（和治疗）后可迅速缓解”的临床特点。

⑥具有郁证的临床表现：除了善太息、默默悒郁等情志症状外，通常伴有多种多样甚至怪异的郁证特征性临床表现，如上述古籍中论及的言语战栗、恶寒恍惚、怵惕思虑、惊悸、盗汗梦遗、煎厥薄厥、吐逆心满、眩冒失精、不得食饮、热来荡心等，不一而足。对于郁证性胸痹，借助“郁证诊断论”中四诊所得及“隐性郁证论”中“郁证诊断一览表”的内容，可以作出基本判断。

⑦因郁致病与因病致郁：与郁证性心悸同样，郁证性胸痹也有“因郁（情志性病因）致病（胸痹）”与“因病（胸痹）致郁（情志性症状）”两种形态，其理相同。可参见“郁证心悸论”一文，不复赘述。

⑧从郁论治有效：从郁论治包括疏肝解郁理气和/或养心安神定志。从瘀论治与从痰论治也是从郁论治的体现，若经过以上法则治疗以后获效，可资证明（详见下述）。

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郁证性胸痹之中医治疗

明代王肯堂《证治准绳·诸气门·郁》载：“气郁，胸胁痛，脉沉而涩，宜香附、苍术、抚芎。”

明代李中梓《医宗必读》载：“胸痛肝虚者，痛引背胁，补肝汤；肝实者，不得转侧，喜太息，柴胡疏肝散。”

清代心禅僧《一得集·气郁胸痛治验二案》中载有用于治疗气郁胸痛代表性的疏肝理气药物，如当归、芍药、香附、橘红、郁金、蔻仁、柴胡、牡丹皮、鲜橘叶、佛手花、瓦楞子、牡蛎、生铁落、香附等。

元代孙允贤《医方大成·心痛》认为心痛“治法宜详其所因，若内外之气相搏，则宜驱散邪气，温利痰饮；心血有所亏损，又当补益其荣卫，宁其心志，壮其胆气，如此调之，病无不愈矣”。

当代更有众多以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、天王补心丹、甘麦大枣汤、酸枣仁汤等方剂治疗郁证性胸痹的临床报道。一些医家直接提出胸痹心痛当从郁论治、从肝论治的学术观点。对器质性心脏病胸痹有病郁同存形态者，可在益气活血通络的同时，配合疏肝解郁和/或安神定志类方药进行治疗。以上疏肝理气解郁方药可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴活性以及抑郁模型大鼠脑内单胺递质含量等方式，发挥调节自主神经功能和抗抑郁作用。

至于运用活血化瘀和祛痰化浊方药治疗属于郁证性胸痹者，更是不胜枚举。血府逐瘀汤是治疗瘀血胸痹的代表性方剂，不仅可以治疗器质性心脏病之非郁证性胸痹，也可用于治疗心脏神经症等郁证性胸痹以及病郁同存之胸痹。究其原理，除瘀血本是郁证病机之外，妙在该方内含四逆散，既可疏肝解郁以抗抑郁，又可理气活血。故善用血府逐瘀汤者（即使其并未自觉意识到郁证性胸痹之形态存在），非但不会轻易将四逆散随意减去，相反还会增加其他疏肝理气药物，以求增加疗效。其他活血化瘀或理气活血类方药用于治疗郁证性胸痹者，理亦同此。

综观《实用中医内科学·心痛》所列39首治疗方剂中，除苏合香丸、乌头赤石脂丸、行军散、当归四逆散、失笑散（或包括血府逐瘀汤在内）（占12.82%～15.38%）或可缓解器质性心脏病之真心痛外，他如疏肝理气解郁清火类方柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散、当归龙荟丸4首，养心安神定志类方朱砂安神丸、养心汤、天王补心丹、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、黄连阿胶汤、归脾汤、参附龙牡汤8首，活血化瘀类方血府逐瘀汤、丹参饮2首，化痰类方温胆汤、黄连温胆汤、涤痰汤、礞石滚痰汤4首（尚不包括瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤），至少以上18首方剂（占46.15%）或多或少与解郁安神有关，可以用于治疗七情五志所致郁证性或病郁同存性胸痹心痛。其余16首（占41.03%）则基本属于调理脏腑气血阴阳的方剂。虽然并未明言郁证性胸痹，但郁证性胸痹心痛之证治已跃然纸上。

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【本文选自《郁证发微六十论（全2册）》，人民卫生出版社，作者：蒋健。人卫中医编辑整理。京东、当当有售】