乳腺癌规范化个体化综合治疗进展（二）

4 乳腺癌区域局部治疗进展

4.1 保乳手术起步于20世纪80年代，这一手术方式代表着现代乳腺癌外科的发展趋势。经过近30年的探索, 从20世纪90年代开始,保乳手术逐渐形成规模,手术方式也逐步规范,保乳手术变为一个完善的、成熟的技术。临床实践和动物实验证明，与传统的根治术相比，行局部切除的保乳手术①使乳腺癌的治疗更趋合理且不降低疗效,远期无瘤生存率(DFS)、总生存率(OS)、对侧乳腺原发癌及乳腺外第二原发癌的发生率均相似。②缩小手术范围，减少了术后并发症；减轻机体肿瘤负荷，改善了宿主免疫功能。③对原发肿瘤的局部处理方式基本上不影响生存率。④研究表明区域淋巴结并非防御屏障，扩大手术无助于消除远处转移。⑤保乳手术满足了现代女性对乳腺日益提高的外形要求。陕西省人民医院普外科刘瑞廷

保留乳房治疗的基本策略是通过手术将主要癌灶切除, 再运用放射治疗杀灭残存的癌细胞。所以保乳治疗由保留乳房的外科手术和术后放疗两部分组成,手术切除范围按个体化原则实施, 最大限度地保留乳房, 保持美观, 保全功能，完整切除肿瘤及其临近的乳腺组织，并根据前哨淋巴结活检的结果加或不加腋窝淋巴结的清扫。腋窝淋巴结清扫的目的是了解腋窝淋巴结是否受累, 明确乳腺癌的分期, 决定是否应用辅助化疗及评估预后, 同时控制区域性疾病。决定治疗成功与否的另一因素是患侧乳房治疗后的美观程度，乳房外形可借助整形外科手术,在做腋淋巴结清扫时即刻行Ⅰ期重建如背阔肌肌瓣移转或腹直肌肌瓣移转等，对于切除乳头、乳晕的保乳患者,也可行Ⅱ期乳头、乳晕成形,整体提高了保乳治疗乳房外形效果。

保乳手术的适应症是：患者有保乳愿望，乳房有适当体积，术后能够保持外观效果；临床Ⅰ期、Ⅱ期，或Ⅲ期经术前化疗降期后患者。目前保乳手术标准的改变主要有：既往认为导管内癌（DCIS）和浸润性小叶癌有多中心性发病的特点，因而将全乳切除视为标准疗法，现在认为DCIS和浸润性小叶癌患者如果能达到切缘阴性，行保乳治疗加放疗仍为较佳的治疗方式；如果新辅助化疗效果明显，肿瘤缩小明显甚至消失，即使是局部晚期乳腺癌（LABC）或是Paget's病，仍可在有效降期后并在完善的术后辅助治疗手段下行保乳手术；对于中央象限乳腺癌，可在乳头、乳晕锥状切除后行Ⅱ期乳头、乳晕成形，提高保乳治疗乳房外形效果。

目前已知导致保乳手术后局部复发率升高的原因包括患者年龄、肿瘤大小、EIC、核分级高、切缘状态、是否放疗等多种因素，但切缘状态和术后放疗尤为重要，切缘阳性与局部复发密切相关。切缘与肿瘤的安全距离为2cm，保证切缘阴性是降低同侧乳腺局部复发率的重要步骤。术后放疗是控制局部复发的关键步骤。保乳术后行全乳放疗可以明显减少术后的局部复发和同侧乳腺第二原发癌。NS-ABPB-06实验结果提示，行单纯肿块切除术局部复发率为35%，而肿块切除+术后放疗的局部复发率仅为12%，而且其腋窝淋巴结复发率也明显低于单纯手术组。

新辅助化疗（NAT）在乳腺癌治疗中的应用提高了保乳手术率，并使相当一部分肿瘤较大的局部晚期乳腺癌（LABC）充分降期，进而使这部分患者的保乳治疗成为可能。2009年12月第32届SABCS会议上，韩国Lee等介绍了新辅助化疗后保乳手术的局部复发率(LRR)情况，242例新辅助化疗后行保乳手术加放疗患者，中位随访56个月，术前正电子发射体层摄影(PET)检查均发现淋巴结阳性。多因素分析显示：新辅助化疗后行保乳手术加放疗可降低淋巴结阳性患者的同侧乳房复发（IBR）和LRR。EORTC10902和NSABPB18研究证明，NAT能明显提高保乳治疗的治疗率(分别提高13.2%和12.2%)。NSABPB18随访6年保乳术前化疗和术后化疗同侧复发率分别为7.9%和5.8%，二者差异无统计学意义。

4.2 乳腺癌外科开始迈向微创化、无创化：

目前，腔镜技术以其微型化的手术入路和微手术创伤使它在乳腺癌治疗特别是早期乳腺癌治疗中脱颖而出，具有较好的运用前景。乳腔镜是腔镜技术在乳腺肿瘤切除范畴的应用，根据肿块的位置选择腋下或乳晕切口，放入乳腔镜的可视牵开器辅助光源，应用腔镜器械完整切除各个部位的乳腺肿块或行区段切除，该手术创伤小切口隐蔽,瘢痕不明显,并发症少,具有良好的功能和美观效果。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术是完全不同于传统腋窝淋巴结清扫的一种方法,用乳腔镜吸脂后,腋窝部位放入Trocar,充起气腔,使腋窝变成网样结构的空腔,而淋巴结就像悬挂在网上,通过器械很容易完成操作。

2009年12月第32届SABCS会议报道了目前乳腺癌微创或无创的治疗进展，如日本Hokkaido大学医院Takahashi等报道了运用射频消融治疗 (RFA )、Furusawa等介绍了磁共振引导下的超声波治疗( MRgFUS) 早期乳腺癌的研究。Takahashi认为对于小乳腺癌(直径<1.5cm)，RFA 是一种有效的局部控制手段,可使患者获得良好的美容效果。Furusawa提出MRgFUS可能是一种替代保乳手术的治疗方式。RFA是在超声引导下，将带鞘电极针刺入肿瘤组织内部，射频波产生的高温使电极周围组织凝固性坏死。MRgFUS为无创治疗，MRI能提供组织很好的空间分辨率，能检测乳腺癌的扩散，超声波聚焦的量能会在局部组织吸收并转化成热能，产生高达90℃的温度,导致细胞不可逆的损害。

另外，组织间激光治疗(laser interstitial therapy)，用有孔道的探针直接插入肿瘤组织,通过光学纤维导入激光能量使组织产生热凝固坏死。冷冻治疗(cryot herapy) 时用探针插入肿瘤组织,液氮持续冷却,探针末端周围组织形成与周围组织分界清楚的冰球,冷冻与解冻过程中细胞膜破裂,局部组织坏死。组织间放射治疗( interstitialradiot herapy)是经皮穿刺向乳腺癌病灶内插入末端有低能量X线点源的导管进行放疗。上述各种乳腺癌的微创治疗方法都具有技术上的可行性,但实际应用仍处于探索过程中。治疗范围的精确定位、治疗区边缘癌残留、消融术后的脂肪坏死与癌肿难以区分等问题均有待于进一步研究。

5 乳腺癌前哨淋巴结活检研究进展

乳腺癌外科正经历着从最大耐受度向最小有效度治疗的转变。其中，保乳手术和前哨淋巴结活检（Sentonel Lymph Node Biopsy，SLNB）的研究是这一治疗原则的重要组成部分。SLNB的目的是使腋窝阴性的乳腺癌患者免行腋窝淋巴结清扫（Axil1ary 1gmph node dissection，ALND）并对ALN的状况作出评估。

SLN比ALND标本病理学检查判断淋巴转移更敏感，更可靠，ALND标本常规病理学检查时，对每个淋巴仅作1~2个切片，淋巴结的大部分组织未被检查到，这样很容易遗漏微小的转移灶。相反，在行SLN病理检查时，组织经连续切片，印片细胞学方法(TP)同时加用免疫组织化学染色（IHC）、逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）分析，更可检出ALND常规检查无法发现的直径<2.0mm隐匿的微转移灶，检出率较常规方法提高10%左右，个别可达52%，从而为临床更准确切除腋淋巴结、更精确分期和判断预后提供依据。

研究表明，SLNB切除的前哨淋巴结明显较ALNB切除的非前哨淋巴结更具有转移性，SLN经HE染色病理检查和免疫组化检测为阴性者，非SLN肿瘤累及的可能性小于0.1%。因此，SLNB可替代ALNB的作用并指导术后放疗化疗更趋合理。目前，SLNB 作为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者的腋窝分期标准模式已被公认和接受。在2009年St.Gallen共识中，90%专家支持SLNB作为除T4d外临床腋淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的标准治疗。

乳腺癌前哨淋巴结研究的最新进展：①腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，前哨淋巴结活检可以替代腋窝淋巴结清扫并能准确评估腋窝淋巴结状态，达到精确分期。②前哨淋巴结活检阳性时应进行腋窝淋巴结清扫。③浸润性乳腺癌前哨淋巴结微小转移是乳腺癌生存率的预后指标；孤立肿瘤细胞（ITC）具有更好的预后。④前哨淋巴结活检微转移阳性时行ALND或选择性放疗替代腋窝淋巴结清扫可更好地保留上肢功能，对孤立肿瘤细胞可按腋窝淋巴结阴性者处理但尚有争议。

目前国际上有8项大型的关于乳腺癌前哨淋巴结的前瞻性随机对照临床试验：（1）NSABP-B32：论证临床腋下淋巴结和SLN均阴性的病人行SLNB或ALND后（单独SLNB和SLNB+ALND）在局控率、总生存率和无病生存率上的差异；共5611例，初步结果：97%的人至少检出1枚SLN，其中，SLN+转移率26%。ALND后发现SLNB假阴性率9.7%。仅SLN+占61.5%，腋窝外SLN+者只有0.6%。（2）ACOSOG Z0010：SLN中微转移的意义；对早期乳癌SLN阴性者免行ALND，仅进一步研究淋巴结和骨髓微转移的情况，SLN+者做ALND或进入Z0011。（3 ）ACOSOG Z0011：早期乳癌单纯行SLNB是否能替代ALND；SLN+者随机ALND或不。因获益率低已停止。（4）EORTC-10981：比较SLN阴性者免行ALND与SLN阳性者分ALND或术后放疗两组治疗的长期无病生存率和总生存率的差别。（5）ALMANAC: 临床腋淋巴结阴性者随机分组行SLNB或 ALND的效果，早期结果显示SLNB生活质量高。SLNB成功率为 96.1%,准确性为 97.6%,假阴性率为6.7%。（6） CBCSG-001: SLN中有微转移者免行ALND的情况，中位随访50个月,SLN阴性患者与隐性转移患者的DFS率分别为91.6%和93.9%(P>0.05),总生存(OS)率分别为97.4%和98.0%(P>0.05)。（7）SNB185：SLNB组与ALND组有相同的腋淋巴结阳性率。（8）MIRROR研究：对微转移和孤立肿瘤细胞（ITC）的预后意义进行回顾性队列研究。这些试验的结果必将对SLNB的临床意义作出更权威的回答。

6 乳腺癌Ⅰ期重建成形进展

随着人们对乳腺癌认识的逐渐深入,人们对美的追求愈加强烈, 以及治疗手段的更新和逐渐完善, 尤其是放疗设备及技术提高, 新的化疗药物问世及优选化疗方案的规范化、个体化应用, 全球范围内乳腺癌治疗协作组大规模的循证医学研究结论等诸多因素决定了保乳手术无论从外观, 功能, 疗效各方面已成为现代乳腺癌外科的发展趋势。保乳手术强调在保证局部切除彻底性的同时，注意保持形体美观和功能。在改善预后的同时注重生存质量，是现代乳腺癌外科治疗策略的重大变化。

保乳术的切口设计及切除乳腺组织的量对术后乳房的形态影响最大，目前保乳术具体的手术设计包括切除皮肤与否和切除宽度，切除腺体组织的范围等方面，国内外不同机构、专家、学者的观点和实际应用的标准不尽相同。尽管标准不同，但目的均是在保证切除完整的同时保持外形美观，患侧乳房美观度按JCRT标准可分为，优秀：为患侧与健侧乳房相似；好：患侧与健侧乳房有细小差别；一般：患侧与健侧乳房有明显差别；差：患侧乳房出现较严重的并发症。江苏省肿瘤医院近年对保乳手术患者重点施行广基带血管腺体组织瓣Ⅰ期乳房内成形术，术后乳房均无明显萎缩变形，两侧乳头基本对称，乳房美容效果满意，结果按JCRT标准达优率：86%，Compliance差值1.5cm，尤其适用于国人较小的乳房。具体操作是：保乳手术中，根据病灶投影位置和皮肤张力线(Langer’s line,朗格氏线)确定切口位置和形态，乳腺上半部肿瘤予行平行于乳晕边缘的弧形切口，乳腺下半部肿瘤行放射状切口。由于乳房移动度大,在坐标法立体定位锁定的钙化病灶处在定位时用美蓝0.2ml作点状注射标记染色，并用记号笔在体表标画出切口及切除范围。标本移除后，对于保乳手术形成的较大缺损区，设计广基带血管蒂腺体组织瓣作为填充材料实行Ⅰ期乳房内成形术。在标本移除后，仔细观察切除结束的术野，根据缺损部的形态、位置、和大小来设计腺体组织瓣的制作，从何处游离腺体，以何种角度切离，取决于需在何处充填乳房缺损。设计完成后从切缘两侧腺体表面开始向远端进行广泛游离，如果乳房较小则游离范围应稍大，下方于乳腺后间隙显露胸大肌筋膜，在其与腺体之间进行潜行游离制作成大小适用的广基带血管蒂腺体组织瓣。操作中对提供乳房深部腺体和乳头乳晕血供的血管、神经予以保护，避免制成的腺体组织瓣术后发生坏死和乳头、乳晕的感觉缺失。广基带血管蒂腺体组织瓣制作完成后水平位顺时针或逆时针方向转移，充填至缺损区实施乳房成形，尽量与残存乳腺交插对接使其外形自然从而取得满意的乳房整形效果。

目前乳腺癌术后乳房再造与成形中的进展主要包括：乳腺癌术后双侧乳房统一塑形的观念、保留皮肤的乳房切除术（SSM）、保留乳头乳晕复合体的乳房切除术（NSM）、人工材料在乳房再造中的应用等。2009年12月第32届SABCS会议韩国Kang等报道了NSM患者的5年DFS为88.2%，作者指出,有乳腺切除指征的患者选择NSM 手术治疗符合肿瘤学处理原则,即使出现乳头、乳晕复合体（NAC）局部复发,经过局部治疗后,这种复发并不影响患者的预后，NSM 手术使患者获得更好的美容效果,可替代SSM 手术。传统的自体组织乳房再造以带蒂腹直肌肌皮瓣及背阔肌肌皮瓣为主。近年来,腹壁下动脉穿支皮瓣逐渐得到推广,术中只切取皮肤及脂肪,将血管蒂从腹直肌中分离出来。其最大的优点是保留了腹直肌及其前鞘的完整性,避免了术后腹壁薄弱及疝的发生,拥有良好的远期效果。腹壁下动脉穿支皮瓣已成为自体组织乳房重建的首选方法。假体乳房再造多应用于再造乳房体积小,局部有良好的软组织覆盖,年轻,不愿牺牲身体其他部位自体组织的患者。如果乳腺癌术后局部组织过紧不能提供足够的腔隙以容纳所需的假体,可以先行植入皮肤扩张器, Ⅱ期更换假体。近年来,保乳手术的应用越来越广泛,这给乳房Ⅰ期重建创造了有利条件,使重建乳房更加自然逼真。内窥镜的应用也使各种乳房重建的术式更加微创高效和美观，各种微创技术的发展,以及整形外科技术的完善,将会使乳腺癌患者的治疗有更多的选择,更加个性化也更加人性化。乳房切除给患者造成的痛苦是巨大的,乳房重建与成形的目的是为了矫正乳腺癌术后的乳房及胸壁畸形,达到生理和心理的双重治疗目的。希望在不久的将来,乳腺癌患者能够轻松地接受治疗,“完美”地回归社会。

7 药物基因组学在乳腺癌治疗中的意义

药物基因组学（Pharmacogenomics）是以功能基因组学与分子药理学为基础，以提高药物的疗效及安全性为目的，研究基因型遗传因素与药物反应相互关系的一门新兴学科。药物基因组学与乳腺癌关系研究的重要进展在于根据乳腺癌个体独特的基因型（SNP、单倍性、基因表达）研究从表型到基因型的药物反应的个体多样，现已证明编码在靶组织与受体相互作用产生药效，经代谢酶等作用发生生物转化等过程中涉及到的酶和转运蛋白的基因广泛存在着多态性，且能不同程度地影响药物的作用，需要在整个基因组层面寻找作用于药物靶点、药物代谢水平的遗传标记（SNP），然后通过药物基因组学将遗传多态性与药物效应个体多样性紧密联系在一起，并使研究结果更易于在临床得到应用，其最终目标是根据乳腺癌患者的遗传特性建立最优化的个体化治疗方案，获得最佳的疗效，实现乳腺癌由经验式治疗向个体化治疗方向的转变。Herceptin对HER-2基因蛋白过量分泌乳腺癌的良好疗效，就是靶向治疗的一个典型范例。

尽管近年来乳腺癌化疗取得了相当大的进展，但在不同种族人群或个体间仍存在显著的化疗敏感性和不良反应的差异。目前常用的乳腺癌化疗药物对患者治疗的有效性不仅低于75%，而且由于缺乏化疗药物个体化治疗的遗传学分析，使20%～35%的乳腺癌患者甚至有可能接受了错误的药物治疗。如何分析和鉴别患者之间存在的个体差异，并利用这些差异来合理地指导临床用药及药物组合已经成为日益关注的一个焦点。

紫杉类（Taxanes）是新型的抗微管药物。这类药物在体内主要通过P-糖蛋白（P-gp）等药物转运体进行细胞内外的转运，微管是其作用靶点。而基因的变异可能会导致相应酶活性或蛋白功能不同程度的改变，影响紫杉类代谢，同时肿瘤细胞也会通过表达谷胱苷肽硫-转移酶（GSTs）等，催化药物发生结合反应来保护自身不受化疗药物的伤害，基因多态性可改变GSTs的表达或活性，从而改变药物的动力学特征。新近的研究发现，GSTM1基因型及其与GSTP1和CYP3A5*3基因型的组合与以紫杉醇为基础的化疗疗效相关，3种基因型的合理组合对于预测化疗疗效具有最好的临床应用价值，有效率达100%。

蒽环类（Anthracyclines）包括阿霉素、表阿霉素等。其主要作用机制是产生氧自由基，损伤细胞线粒体，诱导肿瘤细胞凋亡。氧自由基在诱导肿瘤细胞凋亡的同时，诱导细胞表达与抗氧化相关的酶来保护细胞线粒体，防止细胞凋亡。因此，谷胱甘肽硫-转移酶和抗氧化酶如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）和髓过氧化物酶（MPO）等是细胞对抗蒽环类药物损伤的重要基础。一项以蒽环类为基础的乳腺癌新辅助化疗发现P53密码子72的基因多态（Arg72Pro）与药物疗效相关; 携带Pro/Pro变异基因型仅有13%出现病理缓解，而Pro/Arg或Arg /Arg基因型的病理缓解率分别为40%和37.5%。

环磷酰胺（Cyclophosphamide, CTX）是双功能烷化剂类抗癌药物，常用于乳腺癌的联合化疗。CTX为一种前体药物，在体内经肝微粒体CYPs活化（主要由CYP2B6、CYP3A4、CYP3A5和CYP2C9催化）发挥抗癌效应，这些代谢酶的多态性会影响其活化程度；同时，由于CTX的代谢中间体在体内的失活主要由GSTA1和GSTP1催化，以及CTX在人体内的细胞毒作用可被DNA修复酶（O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶，MGMT）所减缓，因此探寻GSTs和MGMT基因多态性对酶活性的影响也成为了诠释CTX药效或毒性差异的另一研究热点。一项接受常规剂量CTX化疗患者的研究显示，CYP2B6*6等位基因（Q172H和K262R）与肝内CTX 羟化反应增强有关，G516T变异则导致药物清除作用的2倍增强。

以上列举的是一些现有的乳腺癌药物基因组学的研究报道，其规模还比较小，涉及的基因或位点也不多，需要进一步扩大样本量，并从基因组学、转录组学和蛋白质组学上进行综合分析以证实其临床应用价值。目前市场上仅有少数药品是以药物基因组学为基础而开发出来的，其中人们最熟悉的是用于乳腺癌治疗的Herceptin。对体内分泌过量HER-2基因蛋白的乳腺癌患者有效，这类患者约占乳腺癌患者的25%～30%。另外在乳腺癌治疗领域，还有针对其他一些靶点的药物正在研究之中，如针对RAS家族、法尼基转移酶抑制剂（farnesyl transferase inhibitors, FTIs）、泛素-蛋白酶通路等，这些相关药物还处在临床研究阶段。

通过药物基因组学研究，明确基因的变异，确定患者服用某种药品是否安全、有效。通过对患者的药物应答基因的检测开出“基因合适”的药方，即“基因处方”，可使乳腺癌患者得到最佳的治疗效果，从而达到真正“用药个体化”的目的。目前正在进行由各种常见人类染色体的基因差异与药物反应一一对应的研究，最终实现用“基因芯片”决定最适合患者的药品与剂量，从而结束单一处方的时代。

8 乳腺癌辅助治疗进展

乳腺癌术后辅助治疗强调规范化和个体化。近年来，乳腺癌的化疗呈现新的特点:(1)乳腺癌术后辅助化疗已从非蒽环类发展到含蒽环类继而又发展到含紫杉醇类药物的联合化疗。(2)化疗方案从单一药物发展到联合用药。(3)化疗策略已经从“实施最大可以耐受的治疗”转变为“最小有效的治疗”，也就是合理有效“量体裁衣”的个体化治疗原则,而不是过去大剂量化疗“全体杀灭”的方法。(4)重视化疗开始时间、化疗密度和交替化疗的合理性。规范化、个体化是乳腺癌辅助治疗的趋势。

在没有淋巴结转移的患者中，接受辅助化疗化疗患者的中位生存时间明显优于未辅助化疗患者，但在有淋巴结转移的患者中没有发现辅助化疗的优势。在考虑化疗方案时，发现在淋巴结转移数在0-3个时，相对于蒽环类化疗方案，紫杉类化疗方案并未有优势，在淋巴结转移数≥4个时，优势明显。

就化疗方案来说含紫杉类化疗方案的患者生存期略高于蒽环类化疗患者，相对于非蒽环类化疗，两者都明显延长患者的生存期。在淋巴结转移数≥4个时，紫杉类化疗方案相对于蒽环类化疗方案优势明显；对于ER/PR阳性患者，含紫杉类化疗方案患者的生存率并不优于其他化疗方案患者，而对于ER/PR阴性患者，紫杉类化疗方案能明显延长生存期。

辅助放疗能降低局部复发，但不能明显延长乳腺癌的生存，本研究结果显示辅助放疗能延长内上象限患者的生存。通过对不同病期的多模式治疗对比分析，结果显示辅助化疗联合放疗和内分泌的综合治疗能显著延长乳腺癌患者的生存，特别是在III－IV期患者中这种优势更为显著。在病期晚的患者中，辅助化疗联合内分泌治疗的生存期优于辅助放疗联合内分泌治疗。ER、PR患者具有较好的预后，病理分级和癌周浸润分级越高预后越好。

对0-Ⅰ期患者，由于保乳术可以取得与改良根治术近似的生存率和无病生存期，建议在适当的条件下、适当的病例中大力推广保乳术。在T＜1cm的患者群中，化疗与否没有发现有统计学意义，但是T＞1cm，建议行化疗。内分泌治疗对于0-Ⅰ期患者具有明显的延长无病生存期和远期生存率的作用，建议对ER/PR阳性人群行内分泌治疗。

对Ⅱ期患者，外科手术是治疗的最主要的手段，我们的研究结果显示，保乳术和改良根治术对于生存率和无病生存期的影响无统计学意义，因此在综合辅助治疗条件较好的地区Ⅱ期乳腺癌患者应采用保留乳房的乳腺癌切除术，远期疗效与根治术相当，而且患者体型保持良好，将极大的改善患者的生活质量。

化疗对于乳腺癌是有效的，化疗可以减少早期乳腺癌术后复发、转移的风险，延长生存期。对于肿块较大并且有淋巴结转移的患者，化疗方案宜含阿霉素类药物。

内分泌治疗对于ER/PR阳性患者可以有效延长Ⅱ期患者的生存率，所以对于雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）阳性的患者，不论其年龄、月经状态、肿瘤大小、淋巴结是否转移，均应接受内分泌治疗。放疗对于淋巴结阳性患者具有延长无病生存期的作用，提高生存质量，对远期生存率的提高没有意义。

对ⅢA患者，改良根治术较根治术能够取得相似的生存率和无病生存期，但是能够提高患者的生活质量，故在此类人群中实施改良根治术。保乳术由于病例数太少，未能进行比较。化疗能够有效提高远期生存率，延长生存期，建议选择含紫杉类的化疗方案。有淋巴结转移的患者，实施放疗能够提高无病生存期及10年生存率，但对于3、5年生存率来说没有显著性意义。内分泌治疗能够显著延长无病生存期及远期生存率，对治疗乳腺癌有积极的意义。

对Ⅳ期患者，姑息性手术对于延长生存期具有统计学意义，建议实施局部的姑息性手术，加以放化疗、内分泌治疗等综合治疗。

一个多世纪以来，随着医学科学的进步，临床医师对乳腺癌的认识观念经历了数次革命性的变更，相应的治疗策略亦发生了重大变化，乳腺癌从最大耐受度向最小有效度治疗的转变正是以规范化、个体化的治疗理念为前提的。2010年ASCO会议将“通过创新促进发展”作为大会主题，倡导乳腺癌规范化、个体化的综合治疗必将进一步促进乳腺癌治疗领域的发展，不断提高乳腺癌的诊治水平。