原发性肝癌的发病原因

         原发性肝癌是针对继发性肝癌而言，指发生自肝细胞或肝内胆管细胞的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第3位，仅次于胃癌和食管癌，我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45％；其发病率呈缓慢上升趋势，我国部分城市中自1982年开始，肝癌成为第2位癌症，部分县自1990年肝癌成为第一位癌症。本病可发生于任何年龄，主要侵犯中壮年，以40～49岁为最多，男女之比为2～5：1。原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，中晚期主要临床特征为肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水、恶病质等，可伴发多种并发症。海军总医院肿瘤诊疗中心康静波
中医并无肝癌的病名，根据其临床表现与医书中的描述，大概属肝积、肝雍、肥气、痞气、积气、症瘕、积聚、鼓胀、胁痛、黄疽等范畴。如《难经》载：脾之积，名曰痞气。在胃脘，腹大如盘，久不愈。令人四；肢不及，发黄疸，饮食不为肌肤；《诸病源候论积聚候论》云：诊得肝疾，脉弦而细，两胁下痛；《医宗必读水肿胀满》中描述：肝胀者，胁下满而痛引小腹；《外台秘要温白丸》条下：心腹积聚瘕癖，块大如盆碗，黄疸，支满上气，时时腹胀；《圣济总录》谓：积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。与中晚期肝癌的临床表现近似，对肝癌进展迅速、晚期有恶病质、预后较差等都作了较细致的观察。《医学心悟》则提出肝癌的治疗原则：治积聚者，当按初中末之三法焉，邪气初客，积聚未坚，宜直消之；若积聚日之，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用；若块消及半，便从未治，即住攻击之药，但和中养胃导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣。更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此先攻后补之法也。阐明了肝癌及其他所有恶性肿瘤治疗中攻与补的辨证关系，这在当今肝癌的临床治疗中仍具有现实的指导意义。
[病因病理]
一、中医
肝癌的病因病理尚未完全澄清，中医认为本病乃由七情、劳倦内伤，外感六淫疫疠，饮食不洁或失调，脏腑虚损、气血不和，导致气滞血瘀、痰气凝聚日久而成。与体内正气不足和外来的邪气滞留有关。病理基础为脾虚气滞，脾虚是癌变的关键。在肝癌的癌前病变时，已有脾虚存在，在此基础上逐步演变成肝癌。在整个肝癌的发展过程中，脾虚也贯穿其始终。而且，由于脾虚日久，可以合并出现气滞、血瘀、湿热以至于阴虚。病理过程在早期多表现为湿阻和气滞的症状与脾虚体质；中期出现气滞、血瘀、湿热、热毒的表现；后期则常见阴虚津亏之候，并可出现肺、肝、肾诸内脏受损的征象。但其中本即脾虚仍在起主导作用。
二、西医
1.病因 大量事实表明，肝癌不是单一因素引起的，而是多因素、多步骤、多基因、多突变等多种内外环境因素长期作用的结果。其中包括环境与遗传两大因素，它们之间相互依存，共同作用，导致正常细胞转化，而且环境因素较遗传因素更重要。同时，社会发展、环境变化、生活方式改变和人口构成变化对肝癌病因也有一定的影响。①肝炎病毒感染是本病最重要的致病因素，尤其是乙型和丙型。hbv与肝癌关系的病例对照研究有据可查的世界各地共有70多个，所有报告无一例外认为hbv与肝癌有较强的联系。我国 hbv和hcv的相对危险度相差2倍，归因危险度则要相差4倍多，相比之下，我国 hbv与肝癌关系更为密切。②世界卫生组织国际癌症研究所报告认为有足够的证据表明黄曲霉毒素是人类致癌剂。动物实验中发现黄曲霉毒素可诱发肝癌；流行病学调查结果提示肝癌高发区与进食受黄曲霉毒素污染的食物如花生、玉米和大米有关，并且认为黄曲霉毒素与hbv、黄曲霉毒素与饮沟塘水有协同致癌作用。③沟塘水中含致突变、致癌、促癌物和藻类毒素可致肝癌，广西（1988）报道，饮用塘水和塘边渗井水居民肝癌发病率高达83.58／10万和77.75／10万。④具有家族肝癌史亦是肝癌的危险因素。⑤酗酒可引起肝硬化而与肝癌的发生有关。⑥某些微量元素与肝癌可能有关，如血清中铜高，硒和钼低。铁代谢紊乱之血色病同样可先引起肝硬化再导致肝癌。在血色病患者中，肝癌危险性为正常人的200倍，其重要性与hbv感染相仿。⑦其他如贫困、营养不良和精神因素等社会、心理因素与肝癌的发生也有一定的关系。

           2.病理 肝癌可以是单中心发生，也可以是多中心发生，由此涉及对治疗和预后的估计。单中心发生者切除复发灶或转移灶是有意义的，预后可能较好；多中心发生者则影响手术治愈率，应强调消除致癌因素，阻断细胞癌变的重要性。①肝癌组织类型可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。肝细胞癌来自肝细胞，并常在肝硬化基础上发生；胆管细胞癌来自胆管上皮细胞，而肝脏原始的干细胞在肝癌发生中的作用亦不町忽视。我国肝癌中肝细胞癌约占90％，胆管细胞癌约占5％，而肝细胞癌与胆管细胞癌的混合型肝癌亦约占5％。通常将肝癌分成四级：高分化（工级）；中分化（ⅱ、ⅲ级）；低分化（ⅳ级）。临床最多见的为ⅱ、ⅲ级，工级和ⅳ级都比较少见。通常病程晚，肿瘤体积大，分化也差，级别较高，当然也非绝对。要注意：肝癌的形态学分化包含组织分化与细胞分化，两者可一致，也可不一致；肝癌分化程度变异很大?同一肿瘤的不同区域，肿瘤细胞的分化程度可以不同。肝癌的分化程度并非一成不变，肿瘤的生长特点和治疗措施都可以影响其分化，局部治疗会导致癌细胞坏死消失，但周围残存的癌细胞有时可能出现更明显的分化和内变。②肝癌的大体分型可分为：弥漫型；块状型～单块状、融合块状、多块状；结节型～单结节、融合结节、多结节；小癌型。其中块状型癌肿直径＞10cm为巨块型，92.3％为异倍体，术后1年生存率为37.5％，＜10cm的则为63.2％。小肝癌指单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和3cm者，66.7%主要为二倍体，包膜多完整，癌细胞异型程度轻，多属工级，瘤栓形成少，手术切除可能性大，切除率达80%，术后生存率也高，5年生存率达 70％～80%，10年生存率为53％。小肝癌是肝癌中的特殊类型，属于早期癌范围，一般在普查中，尤其在高危人群检查中，由血清afp检测、超声显像、ct、血管造影等手段发现，约80％无临床症状?手术切除后血清afp迅速转阴，又称为亚临床肝癌。其重大意义在于抓到了早诊早治的机会，直接影响病人的预后，从中进一步推动了肝癌治疗方案的设计和实践，并有助于深化病理研究，了解肝癌的发生，癌前病变和早期癌形成的关系等诸多问题。纤维板层型肝癌是近年发现的另一种特殊类型肝癌，其特点有：①多见于青年；②少见hbv感染背景；③少伴肝硬化；④afp常阴性；⑤肿瘤常为单个；⑥生长缓慢；⑦手术切除率高；⑧不论切除与否预后均较好，中位生存期普通肝癌为6月，而该型为 32～68月；获切除者普通肝癌为22月，该型达50月。因此，对个别生存期长的病人作出治疗评价时宜考虑这一因素。
肝癌癌细胞生长活跃，侵袭性大，加上周围血窦丰富，极容易浸润包膜和血管，导致肿瘤种植，故常出现肝内和（或）肝外转移。肝内转移更为常见，多通过门脉瘤栓转移至肝脏其他部位，大多数病例早期即有肝内转移；肝外转移亦不少见，而且转移部位较广，几乎可达身体各个器官，其中以肺、淋巴结和骨的转移更为常见。肝癌的转移途径可以通过血道、淋巴道和直接播散等方式，血道转移为肝癌最常见的转移途径，占所有转移的 52.8％，肝癌肺转移即多经血路转移。影响肝癌转移的因素颇多：年轻患者（＜30岁）肿瘤转移早且较广泛。一般说来，分化差的肝癌转移率高，合并肝硬化的肝癌往往转移率较低，约为60％，无肝硬化者达84％。
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