为什么骨质疏松好发于女性？采用雌激素替代疗法有何利弊？

女性骨质疏松症的发生率明显高于男性，发病年龄也早于男性，骨量丟失的程度也重于男性。女性一生中，峰值骨量低于男性，进人绝经前期，骨量开始丢失，进人绝经期后，骨量迅速丢失，尤其是绝经后的3~5年内，以每年超过1%的速度丢失，直到65岁左右，丢失速度变慢，至80岁时，骨量丢失约50%，骨密度值处于骨折阈值以下。发生这种现象的原因与女性绝经后体内雌激素水平下降有关，雌激素水平下降是妇女绝经后的生理现象，引起一系列代谢与功能改变，对骨代谢的影响导致骨质疏松的发生。
雌激素缺乏不是绝经后骨质疏松的唯一发病因素，但却是最主要的因素。雌激素对骨代谢的影响主要是抑制骨吸收，促进骨形成。雌激素缺乏时，骨吸收过程增加，骨吸收大于骨形成，骨量减少，出现骨质疏松。
雌激素减少引起骨质疏松的机制包括两方面：
第一，由于雌激素减少，对降钙素的促进作用减弱，降钙素分泌下降。由于降钙素的生理作用是抑制破骨细胞的功能，降钙素分泌降少，对破骨细胞的抑制作用削弱，破骨细胞功能活跃，骨溶解和骨吸收增加，骨量滅少。
第二，生理情况下，雌激素降低骨对甲状旁腺激素PTH的敏感性，减轻低钙对PTH分泌的刺激作用。绝经后雌激素减少，PTH促进骨吸收的作用增强，骨溶解骨吸收加剧，血钙增高，反馈刺激使PTH生成减少。PTH与肾脏1α经化酶活性有关，PTH是提高肾脏1α羟化酶生理活性的主要物质，PTH减少，肾脏1α羟化酶活性下降，25(OH)D3在肾脏中生成1,25(OH)2D3减少。1,25(OH)2D3减少影响肠钙吸收，造成负钙平衡，骨钙含量下降，骨量减少。
总结一下，绝经后雌激素减少，使体内降钙素，1,25(OH)2D3生成下降，骨吸收增强，骨形成不足，导致骨质疏松发生。
由于女性绝经后骨质疏松的主要发病因素是雌激素缺乏，对其应用雌激素具备理论可行性。作为一种替代疗法，欧美国家在女性绝经后骨质疏松的治疗中，曾把雌激素作为首选。雌激素的作用表现在三方面：（1）抑制骨吸收，防止骨量进一步丢失，长期应用时，骨量还可能略有增加，降低骨折发生率。早期应用雌激素5年以上者，脊柱骨折与桡骨远端骨折的发生率都明显下降；（2）减轻更年期的一些不适症状；（3）减少绝经后妇女发生心血管病的危险性。
一般认为，应用雌激素必须在绝经后尽早开始，甚至在绝经前就开始应用，并持续应用10~15年，直到65岁以后。一旦停用雌激素，骨量的快速丢失再度发生，甚至会达到用药前水平。
由于雌激素必须长期应用，它的用药安全性就受到关注。报告指出，应用雌激素造成子宫内膜增生，子宫内膜癌的发生率增高，并且与服药时间、服药剂量有关。可能也增加乳腺癌的发病率。有学者认为，妇女绝经是一种生理现象，雌激素替代疗法是对生理变化的一种人为干预，不符合生理要求。为了消除长期应用雌激素诱发子宫内膜癌的风险，在雌激素替代疗法中加用了孕激素，即雌孕激素联合疔法。当然，对于已切除子宫者，在雌激素替代疗法中不必加用孕激素。
但近年来，雌激素替代疗法的潜在风险越来越引起临床医生的重视，包括子宫内膜癌、乳腺癌、中风、深静脉血栓等的发生风险增高，而以往认为的雌激素对心血管系统的保护作用存在争议。所以目前对于雌激素替代疗法的使用趋于谨慎，主张个体化用药，疗程最好不超过5年。而且随着更多、更安全的抗骨质疏松的药物问世，或许为绝经后妇女提供了更优的多元化选择。