急性缺血性脑卒中（3）

2  AIS的分型

目前国际广泛使用TOAST亚型分类标准，该标准侧重于缺血性脑卒中的病冈分型，在临床应用中有较好的可信度。根据临床特点和影像学、实验室检查，TOAST将缺血性脑卒巾分为大动脉粥样硬化性( LAA)、心源性栓塞性(CE)．小动脉闭塞型( SAA)、其他明确病因型(SOE)和不明原因型( SUE)。以上5个病因分类中，LAA、CE及SAA是临床常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上

比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。

3  AIS的诊断流程

包括以下5个步骤：①首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中；②进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；③根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；④是否有溶栓适应证或禁忌证；⑤参考TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。

4  AIS的急诊处理

4.1  一般处理

4.1.1  体位对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15 - 30度。

4.1.2   吸氧与呼吸支持     患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度> 94%。除非考虑气道栓塞，AIS患者不推荐应用高压氧治疗。

4.1.3   心脏监测与心脏病变处理    推荐给予实时心电监护，并行心脏超声及相关生化检查。

4.1.4  体温控制    对体温>38℃的患者应查找发热原因并进行治疗，给予解热药降低体温．

4.1.5    血压控制      脑卒中早期常伴有血压的升高，而且高血压急症也可导致脑卒中的发生，目前急性缺血性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压<180 mm Hg、舒张压< 110 mm Hg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180 mm Hg、舒张压≤100mm Hg；手术后8h内血压控制在收缩压140 - 160mm Hg。②缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者，当收缩压>220 mm Hg或舒张压>120 mm Hg或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫／子

痫筹合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15%。③卒中后低血压患者应积极寻找并处理病因，必要时可采用升压扩容等措施。

4.1.6  血糖控制  ①入院24 h内高血糖的AIS患者，为了尽量避免不良预后，应将血糖控制在7.7 -10 mmol/L；②血糖低于3.3 mmol/L时应口服或静脉给予葡萄糖治疗。

4.1.7  营养支持①急性脑卒中后入院7d内应该开始肠内营养。②对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初7d内）给予鼻胃管饮食，当预期较长时间（>2 -3周）不能安全吞咽时，推荐放置经皮胃造口导管补充营养。③胃肠道功能障碍、无法行肠内营养支持者，可给予静脉营养支持。