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儿童多动症的中西医概述

2019年06月25日 9287人阅读 返回文章列表

儿童多动症,在儿童精神科和儿童心理科就诊者中最为多见,国内有报导占门诊量的30%以上,国外则可高达50%以上,均居第一位。儿童多动症危害甚广;它影响学校生活,影响家庭生活,影响人际交往,影响儿童自尊心,影响患儿健康和安全,弄得不好会影响儿童终身,目前,有人认为本病是一个终身的疾病,甚至需要终身治疗。这是一个备受各方面关注的课题。湖北省中医院精神科肖代齐

儿童多动症(Hyperactivity in children),又称注意缺陷与多动障碍(Attention deficit and hyperactive disorder,简称ADHD),是发生于儿童时期,与同龄儿童相比,表现为同时有明显注意集中困难,注意持续时间短暂,活动过度或冲动的一组综合征,常伴学习困难或有品行障碍。

早在1845年德国医生Hoffmann曾描述儿童多动症;在1960年以前,对这个病症认识不足,1962年至1966年国际上举行过多次讨论会,1949-1966Clements&Gesser指出儿童多动症的体征中有轻微动作不协调,平衡及共济运动障碍等,认为是轻微脑功能失调的结果,并决定在病因等问题尚未完全阐明之前,暂把这种情况称为“轻微脑功能失调(Minimal Brain Dysfunction, MBD)”,随后出版的DSM-Ⅲ和DSM-Ⅳ,先后定名为“注意缺陷障碍(Attention Deficit Disorder, ADD)”和“注意缺陷与多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)”。

儿童多动症近半数在4岁以前起病,常在学龄期就诊。患病率在国内外报道差异较大,可能调查对象与方法不同、调查场所与诊断标准不同等引起,如美国报道11岁以下的在校儿童12.7%被教师量表评定为多动,而与老师、家长面谈后,仅1.2%可诊断为多动症。国内1981年上海报道患病率为1.5%10%,南京为1.63.3%1993年湖南城乡调查报道为6.04%,男孩患病显著多于女孩,男女之比为491

中医没有“多动症”的名称,亦无关于多动症的专门病症论述。一般将本病归于中医的“失聪”、“健忘”、“疳症”、“虚烦”、“不寐”、“妄动”、“妄为”等范畴,在中医的许多文献中有类似病症的记载。如《素问·阳明脉解篇》曰:“阳盛者则四肢实,实者则能登高也……阳盛则使人妄言骂……。”《灵枢·行针》篇曰:“重阳之人,其神易动,其气易往也……言语善疾,举足善高。《灵枢·通天》:“太阳之人,居处于高,好言大事,无能而虚说,志发于四野,举措不顾是非,为事如事常自用,事虽败而常无悔……。”《圣济总录》:“健忘之病,本于心虚,血气衰少,神情昏愦,故志动乱而多忘也”。《三因极一病证方论》:“脾主意与思,意为记所往事,思则兼心之所为也。……今脾受病则意舍不清,心神不宁……。”《诸病源候论》中指出:“小儿脏腑实,血气盛者,则苦烦躁不安。”《临证指南医案》中指出:“忧劳愤郁,而耗损心脾。宗养心汤及归脾汤法,精不凝而龙雷震荡,当壮水之主,合静以制动”。《类证治裁》亦云:“寐不成寐,食不甘味,羸,脉细数,阴液内耗,厥阳外越,化火动风,烦躁煽动,此属阴损,最不易治。”

病因病理】

一、西医病因病理

(一)遗传因素

从家系调查发现,一级亲属患病率10.912.8%;二级亲属发病率为4.5%,患者父母双亲患病率为20%。单卵双生子同病率为51%85.7%。双卵双生子的同病率为33.3%。在多动症儿童的亲属中患有神经症,精神病或性格障碍的约占40.5%。患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属。由此可见遗传方式与多基因有关,遗传度为70%

(二)神经生化病理因素

实验动物证实,如体内儿茶酚胺(CA)(或多巴胺DA、去甲肾上腺素NE)不足,或5—羟色胺(5HT)不足,或上述神经递质均不足,会引起动作过多,这在人类也有类似现象。多动症儿童中约1/3病例血中多巴胺β—羟化酶(DβH)偏低,从而使生成的NE减少,导致多动。此外脑内血浆生长抑素和β内啡呔不足,影响脑的觉醒,也使注意不能集中。

哌醋甲酯(利他林)等中枢神经兴奋剂是治疗本病的有效药,其作用是抑制突触前膜对单胺类神经递质的再摄取,促进神经元释放DANE5HT,从而达到治疗作用。此外,儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)活性增加与注意缺陷和敌意有关。由于体内一些微量元素:血铅升高、缺铁、缺锌等均可影响神经生化的正常代谢,如儿茶酚胺的代谢、核糖核酸的代谢失常而致病。

(三)神经生理病理因素

本症患者脑电图异常率可高达58.4%,脑视觉诱发电位(VEP)的早成分的振幅增高,症状严重者晚成分也增高;P2潜伏期较正常儿童为短,中颞区N1P2波幅大于左侧,颅顶中央区P2N2P2波幅大于中颞区。正电子发射断层摄影(PET)显示,对注意和运动控制有关的运动前区及前额叶皮质的灌流量减少。核磁共振显像则发现额叶发育不良和双侧尾状核头端不对称。新近通过功能核磁共振(fMRI)的研究发现,本病患者其前额叶、扣带前回、基底节和小脑的功能低下。

(四)轻微脑功能损害因素

儿童多动症中有不良妊娠:分娩史的围产期问题、或早期感染史、先兆流产、保胎治疗、产程过长、胎位异常、产钳或吸引器助产、剖宫产、宫内窒息、产后窒息约占26.4%43.9%,多动症儿童中约有半数可查到软性神经系统体征,甚或感觉统合失调:如触觉、体位感觉发育不良,前庭平衡觉、眼、手、口的协调运动均差,其发生率约占41%

(五)心理社会因素

不良的社会环境,家庭不和睦、单亲家庭、不良经济文化背景、父母性格不良、教养不当或其他心理障碍,对于发病都起一定作用。

二、中医病因病机

现代中医认为本病与先天禀赋、饮食失节、外伤等有关;由于父母健康状况,特别是精神神经系统的健康不良以及孕期母亲形体与精神调养失当,以致子女先天不足。饮食调配不当,或过食生冷损伤脾胃,造成气血亏虚,心神失养;或过食高粱厚味,产生湿热痰浊,阻滞气机,扰乱心神。产伤以及其他外伤,可使儿童气血瘀滞,经脉不畅,以及心肝失养,神魂不安,或小儿患其他疾病之后,造成气血不足,或气血逆乱,使神不安藏。此外,从生理上讲小儿肾精未充,在其病理情况下,若阴经不足者,最易出现阴不制阳。

本病的病机特点主要表现在以下几个方面:

(一)阴阳失调:《素问·生气通天论》云:“阴平阳秘,精神乃治。”人体的神志状态,也是阴阳保持对立统一协调的结果。阴阳失调则是肌体神志反常的基本病理之一。儿童多动症的主要症状是神不定,志无恒,情无常,性急躁,为神动志变的异常表现,其实质就在于阴阳不平衡上。具体表现又有阴虚阳亢、虚阳浮动两类。《素问·阴阳应象大论》中言:“阴静阳躁”,阴主静柔,阳主刚躁,两者充盛则和谐;根据阴阳互为消长的原理,阴不足则无以制阳,阳失制约则出现兴奋不宁,多动不安,烦躁易怒等症,这种阳动有余的表现,并非阳气独盛,而是由于阴静不足的缘故。不足为虚,有余为实,从症状看,活动过多,行为冲动,似乎是精力充沛的实证,其实与正常儿童对照,大多儿童神志涣散、健忘、动作迟滞、粗钝笨拙,且还可能有遗尿等症状,脉细涩,形神俱不足,故为本虚标实,阴虚为本,阳盛为标。《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”阴阳使守相互依从,互根互用;小儿稚阴未充,稚阳未长,阴阳不充实,若先天不足,久病损体,或受药物攻伐,以致阳气损伤,阳虚不能根于阴则虚阳浮动于外,致使神动不安而发病。

(二)脏腑功能不足:根据本病多与精神、思维、情志等有关的特点,主要和心、肝、脾、肾四脏有关。《素问·灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉。”《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”五脏中任何一脏发生变化,均能影响到神志的协同,而使之相应的外在语言、动作、行为发生变化。小儿生机旺盛,阳常有余,心火易亢,临床易出现心阴不足,心火有余,心神不守的病理变化。

肝为刚脏性好动,主筋藏魂,其志怒,其气急,体阴而用阳,为人体罢极之本。肝主人体生发之气,肝气生发则五脏之荣,小儿发育迅速与肝的关系极为密切,其生理特点是肝常有余,若因患病耗损则引起肝体之阴不足,肝用之阳则会偏亢,即可见性情执拗,冲动任性,动作粗鲁,兴奋不安等肝气有余之病象。《灵枢·本神》中云:“肝藏血,血舍魂。”若肝血不足,则魂不守舍,而出现梦呓、梦游等兼证。肝主疏泄,若肝气疏泄不利,条达失宜,气机失调,则气血逆乱,或瘀滞不爽或亢而为害,均可导致急躁易怒等症状。

脾属土,为至阴之脏,其性静、藏意,在志为思,脾为气血生化之源,《灵枢·本神》说:“因志而存变谓之思”。小儿脾常不足,若喂养摄护不当或疾病所伤,均可影响脾之运化,脾失濡养则静谧不足,可表现为兴奋多动,做事有头无尾,言语冒失、心猿意马,虽能自悟而不能自制。肝动脾静,肝为脾之主,脾受制于肝木,两者含:动静互制之义,如脾土不足,则土虚木旺即是本病的病理变化。

肾为先天之本,《素问·金匮真言》云:“夫精者,生之本也。”肾中元阴元阳为生命之根,关系到人的禀赋体质和成长。肾藏精,主骨生髓通于脑,开窍于耳。小儿脏腑柔弱,气血未充,肾气未盛,病后易出现肾气虚衰的病理变化,如动作笨拙不灵,听觉辨别能力差,遗尿等,均是儿童多动症常伴随的症状。同时肾水不能涵肝木,则肝阳易亢,肾水又无以制火则心火有余,而见心烦急躁易怒等症。

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