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兰姐来到门诊一坐下，就翻开手里的病历本跟我说：“医生，我一个多月前刮过宫，这次月经来后又10多天了还没干净，不要再刮宫了吧？我已经刮过三次了。”我接过病历，看到在一个半月前，兰姐也是因为月经十几天不干净，而且量越来越多，医生考虑“异常子宫出血”，做了诊断性刮宫。

兰姐今年49岁，月经紊乱已经两年多，先是月经不断提前，从30天左右，提前到20多天，后来月经乱了，有时20多天来，有时2-3个月来，经期一般7-8天，有时长达半个月，月经量也是时多时少，多的时候用加长卫生巾还不够，甚至要用尿不湿，一上厕所就“哗”的流出一大片，近两年已经做了3次刮宫。



我让兰姐找出刮宫的病理检查报告，前两次报告都没有了，最近这次的病检报告是“子宫内膜增殖期改变。”

兰姐说，每次刮宫的止血效果都很好，刮好了血就止了，但过上几个月、半年后，又大出血了。

我问她：“刮宫后吃药了吗？”她说：“没有。这次刮宫时，医生说来月经再去看，但来月经后量不多，我就没去看。”

我给兰姐做了子宫B超和血常规等检查，B超提示子宫大小正常，没有肌瘤、腺肌病等情况，内膜8mm，回声均匀，一侧卵巢见3cm左右液性暗区；血常规示血红蛋白8.6g/L。考虑是更年期排卵障碍引起的异常子宫出血。

结合上次的病检结果，我给她用了炔诺酮止血，停药来月经后再用孕激素调整月经周期，现在已经调经3个月，月经正常。


更年期为什么会发生月经紊乱？

正常月经有赖于下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的正常运转。卵巢有排卵是产生正常月经的必要条件，严格地说，没有卵巢排卵的“月经”不能称之为月经，而应称为不规则出血，医学上叫无排卵性异常子宫出血。

排卵与雌孕激素的关系、雌孕激素与月经的关系，以及正常月经的周期、经期和经量是怎么样的，请阅读：大姨妈太少，听说怀不了孕，好担心！（点蓝字即可阅读）

随着年龄增长，女人的卵巢功能逐渐下降，这个下降的过程一般会经历三个阶段：

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第一阶段

卵巢储备功能下降，卵巢里的卵泡数量越来越少，卵泡质量越来越差，卵泡开始发育的时间越来越早，但还有排卵。这时，有雌激素，也有孕激素，因排卵越来越提前，月经周期也就越来越短，从原来的30天左右缩短到20几天。

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第二阶段

卵巢功能继续下降，出现排卵障碍。没有排卵就没有孕激素产生。这个阶段有雌激素，没有孕激素，子宫内膜在雌激素作用下不断增生，因没有孕激素，就不能转化为分泌期内膜，也就不能发生规律性的脱落，这时就表现为月经紊乱，周期、经期时长时短，经量时多时少，有时出现大出血，统称为不规则出血。长期单一的雌激素作用还可能使子宫内膜发生病变，甚至癌变。



缺乏孕激素，在长期单一的雌激素作用下，内膜发生增生→不典型增生→子宫内膜癌的病变过程

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第三阶段

卵巢里面的卵泡完全衰竭，这时雌激素也没有了，月经就彻底不来了，也就绝经了。

因此，更年期月经紊乱是因为更年期卵巢功能下降的缘故。


更年期月经紊乱怎么治疗？

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仅有月经周期缩短，或周期在正常范围内（21-35天），经期、经量没有明显异常，也没有更年期症状时，只要观察即可。

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当月经周期、经期、经量等发生紊乱时，首先要排除与怀孕有关的情况（更年期怀孕几率很低，但不等于不会怀孕），比如流产；然后检查有无器质性病变，如子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等。

排除怀孕和器质性病变后，基本可以考虑是排卵障碍引起的不规则出血。前面说过，这个不规则出血是因为缺少了孕激素。所以，治疗方法是在月经后半期补充孕激素，一般用药10-14天，调整月经周期，同时可以保护子宫内膜，避免子宫内膜发生病变。

如果出血时间长，出血量多，则需要先止血治疗，止血后再用孕激素调节月经周期。




止血方法有两种：药物和诊刮。

药物止血：多使用孕激素使子宫内膜脱落或萎缩，以达到止血目的。
内膜脱落法：肌注黄体酮3-5天或口服孕激素7-10天，使子宫内膜转化为分泌期，停药后完全脱落，也称为“药物刮宫”。这个方法因短期内再出血，对贫血较重的患者不适合用。
内膜萎缩法：使用高效孕激素，是子宫内膜萎缩。常用炔诺酮片，从大剂量开始，1-2天血止，血止后逐渐减少到维持剂量，持续20天，停药后来月经。
刮宫止血：好处是可以迅速止血，刮出物做病检可以诊断子宫内膜有无病变；缺点是属于侵入性操作。适用于大量出血且药物治疗无效，需要立即止血的患者，或需要子宫内膜活检排除内膜病变的患者。

子宫内膜活检的重点对象是：
年龄＞45岁；
病程超过半年，反复治疗不愈；
B超检查子宫内膜超过12mm；
有肥胖、高血压、糖尿病等子宫内膜癌的高危因素，或有家族史。

目前，一般采用宫腔镜下刮宫+活检，诊断的准确性更好。

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当使用孕激素停药后不来月经，如排除了怀孕，表明雌激素也低了，或者没有了，此时既缺雌激素，又缺孕激素，就需要补充雌激素+孕激素了。


更年期发生月经紊乱该怎么做？

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出现下面两种情况要及时就诊：

1、月经该来的时候没有来，比如说40多天没来月经了。排除怀孕后，考虑无排卵，此时如雌激素尚有，就要用孕激素调节月经，使子宫内膜定期脱落，这样可以减少子宫内膜病变的发生。

2、月经该走的时候没有走，如月经超过10天仍有出血，或月经量明显多于正常月经。排除器质性病变，HCG正常后，及时止血，后续再调整月经周期。

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规范治疗，管好月经

对于月经紊乱的更年期患者，止血只是第一步，无论是用药还是刮宫，止血以后必须跟上调节月经周期。因为月经紊乱分根本原因是缺少孕激素，所以调经方法是在月经后半期使用孕激素。调经不仅是让月经变得规律，更大意义是孕激素能够抑制雌激素对子宫内膜的增生作用，防止内膜在长期单一的雌激素作用下发生病变。



所以，调整月经周期是治疗月经紊乱的根本措施，也是巩固疗效，防止复发的关键。像前面的兰姐，如果一开始就好好地用药物管好月经，就可能不需要刮宫；如果刮宫后管好了月经，就不会一再复发，也就不需要第二次、第三次刮宫了。所幸，兰姐最近这次刮宫的病检结果显示没有发生子宫内膜病变。

孕激素调整更年期月经的方法一般是两种：
月经后半期口服孕激素10-14天，连续3-6个周期，病情反复者继续使用。
放置曼月乐环（左炔诺孕酮宫内缓释系统），每天在宫腔局部释放孕激素（每天释放左炔诺酮20μg），抑制子宫内膜生长，有效期5年。

总结一下，记住三句话：

1、月经该来时不来、该走时不走，或者月经量太多，一定要及时看医生。

2、用孕激素调节月经通常需要3-6个周期，如病情反复，则需要继续使用，不要擅自停药。

3、更年期管好月经很重要。不要认为更年期了，月经乱是正常的。调整好月经可以防止子宫内膜病变，预防子宫内膜癌发生。