踝关节骨折畸形愈合的手术治疗

摘要 目的 采用切开复位内固定方法治疗踝关节骨折畸形愈合，评价其疗效。 方法 2002年2月~2005年3月采用切开复位内固定方法治疗有疼痛症状的踝关节骨折畸形愈合患者17例，畸形愈合内、外踝按原骨折线截骨，彻底清除嵌顿在下胫腓联合之间的瘢痕组织，直视下复位下胫腓关节，保持背伸位，于踝关节上方2 cm处,与踝关节平行并前倾30°先用于3.2 mm钻头钻孔, 接着腓骨侧用4.5 mm扩钻形成滑动孔,安装胫腓拉力螺丝钉.内踝解剖复位后以拉力螺钉固定。结果 7例患者获得平均24个月（12~36个月）随访。临床疗效评价：参照踝关节症状和功能评分（Baird & Jackson 评分法），81~90分2例，91~95分8例，96~100分7例。放射学评价：踝关节骨折复位标准参考Burwell等[1]标准，踝关节骨折畸形愈合均矫正达解剖复位。结论 通过切开复位、内固定恢复踝关节的骨性解剖结构对避免或减轻创伤性关节炎是十分必要的。  徐州市中心医院关节骨科那键

关键词  踝关节； 骨折； 畸形愈合； 矫正； 内固定

踝关节骨折后影响其功能恢复的因素是多方面的，手术或非手术治疗导致的踝关节骨折畸形愈合是引起踝关节疼痛及晚期创伤性关节炎的直接因素

之一。我们对2002年2月~2005年3月手术治疗有疼痛症状并获得随访的17例踝关节骨折畸形愈合患者进行回顾性分析和总结。

1  临床资料

1.1一般资料

本组17例，男12例，女5例，平均年龄31岁（21~41岁）。畸形愈合原因：1例漏诊；非手术治疗未达解剖复位12例；手术治疗未达解剖复位4例。骨折类型：按Lauge-Hansen[2]分类法进行分类, 旋前外旋型11例; 旋后外旋型4例; 旋后内收型2例。受伤至接受本院治疗时间：平均134d（28~240d）。初诊处理：除1例漏诊外；在初诊医院12例行闭合复位、石膏外固定治疗；4例行切开复位、克氏针内固定治疗。X线片示：17例均未达解剖复位。临床表现为不同程度的的行走困难、行走疼痛，易扭伤等。查体：踝关节各方向活动未见明显受限，但负重和被动活动踝关节至正常范围时可诱发明显疼痛。

1. 2　治疗方法

1. 2.1手术方法

硬膜外麻醉生效后，仰卧位，大腿根部止血带。矫正畸形愈合的内踝和（或）外踝：以踝尖为中心取长约6cm纵行切口，找到已骨性畸形愈合横行骨折线，按骨折线截骨，解剖复位后 AO钢板螺钉固定。再取小腿下段前外侧长

约8cm纵行切口，暴露下胫腓联合，清除嵌顿在下胫腓联合之间的瘢痕组织，直视下复位下胫腓关节，维持最大背伸位，于踝关节上方2cm处,与踝关节平行并前倾30先用于3.2 mm钻头钻孔, 接着腓骨侧用4. 5 mm扩钻形成滑动孔,安装胫腓拉力螺丝钉.内踝解剖复位后以拉力螺钉固定。

1.2.2术后处理

术后3周开始正常范围关节功能锻炼，8~12周开始负重功能锻炼。内固

定物在术后12周取出。

2 结果

17例患者获得平均24个月（12~36个月）随访。临床疗效评价：参照踝关节症状和功能评分（Baird & Jackson 评分法[3]），临床结果划分为优（96~100分）、良（91~95分）、可（81~90分）和差（0~80分）四个等级。本组病例：81~90分2例，91~95分8例，96~100分7例。所有患者负重行走时无疼痛，个别年轻患者大运动量活动时偶有酸痛、不适感。放射学评价：踝关节骨折复位标准参考Burwell等[1]标准。术前、术后对照X线片示：踝关节骨折畸形愈合均矫正达解剖复位。

3 讨论

踝关节是高度适配的鞍状负重关节，骨性部分包括胫、腓骨远端及距骨；内侧三角韧带分深浅两层，深层韧带拮抗距骨外旋, 尤其在跖屈时作用明显; 足背屈时,腓骨因距骨的活动而向外移动并伴有约2°的外旋。Lauge-Hanson于1948年根据受伤时足所处的位置，外力作用的方向以及不同的创伤病理改变，将踝关节骨折分为旋后—内收型、旋后—外旋型、旋前—外旋型、旋前外展型和垂直压缩型。此方法是目前公认且应用较多的一种分类方法。

治疗目的：手术治踝关节骨折畸形愈合的目的是恢复踝关节正常的解剖结构, 为早期活动提供充分的稳定性, 同时最大限度地恢复踝关节的远期功能。AO 组织认为，手术目的是恢复踝穴的稳定性和良好的骨折对位，而外侧复合的重新建立应优先于内踝的重建[6]。

笔者经验：踝关节陈旧性骨折内侧软组织结构瘢痕化，很难清晰的辨认三角韧带结构，故应纵行切开内侧瘢痕，横行内踝截骨，术终将瘢痕完整缝合。在外力作用下，若下胫腓关节间隙稳定，则无需螺钉内固定，若有2mm以上的活动度，则螺钉固定，但在病人负重以前须将该螺钉取出，否则，由于下胫腓关节属微动关节，易发生断钉，下胫腓软组织连接则靠瘢痕形成。腓骨骨折遗留有短缩或旋转移位, 腓骨的支持作用减弱, 距骨可发生过多的旋转或变位, 这样可导致胫距接触面积和压力的改变。胫距接触面积越小, 接触局部的压力就越大, 最终导致载荷传导紊乱, 这是晚期发生创伤性关节炎的主要原因。至于是否常规固定下胫腓关节，还存在争议，我们将在完成大宗病例后进一步探讨这方面的问题。对于胫骨远端关节面粉碎严重不能修复者, 有人用髂骨骨皮质面行关节面重建,尽最大努力恢复踝关节的部分活动功能, 而且即使关节面重建失败, 也为二期关节融合提供骨性基础[4]。对于早期的陈旧性骨折导致的创伤性关节炎我院已经开展了关节镜检查和治疗术，国内也有学者作了相关的报告[5]，但是对于晚期的畸形严重的病例疗效有其局限性。

　　本组病例初诊治疗的失败原因主要包括：1、初诊漏诊。初诊未能发现下胫腓关节分离而未予以治疗。2、骨折未达解剖复位。踝关节正常背屈或跖屈时, 不但需要胫骨下端凹形关节面和距骨滑车的鞍形关节面相一致, 且要求内、外踝恢复正常的生理斜度, 以适应距骨滑车前宽后窄的形态。踝关节骨折复位不良, 特别是内、外踝向踝穴内移位时, 可导致踝穴变窄。外踝内翻移位使其外翻角度变小, 亦可造成踝穴宽度的相对变窄, 使距骨体不能适应踝穴宽度, 从而影响关节活动功能, 背屈受限更为突出。3、踝关节石膏固定角度不当。踝关节应至少保持在中立位, 最好维持在15°以内的背屈位, 这样可使踝穴有足够的宽度, 减少因踝穴变窄而阻碍背屈的可能性。4、外踝及腓骨复位不良对踝关节功能的影响。这不仅可致踝穴宽度改变而影响背屈、跖屈活动, 而且使创伤性关节炎的发病率增高。

Phillip s等[7]提出的踝部骨折的复位标准: (1)踝关节内侧间隙不大于胫骨下端关节面与距骨顶的间隙2 mm。( 2)内踝向任何方向移位不超过2 mm。(3)腓骨骨折远端向后、外移位均不超过2 mm。(4)侧位X线片上后踝骨折累及胫骨下关节面不大于1 /4,或大于1 /4 而其移位小于2mm。按照此标准，我们对本组踝关节骨折畸形愈合手术处理的要点为：1、恢复内侧结构的解剖形态。2、腓骨的解剖复位。Ramsey等指出若距骨向外移位1 mm,胫距关节接触面积将会减少40%,导致局部压力增加,引发创伤性关节炎，外踝骨折后由于各种致伤力的作用使之移位。目前普遍认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环。包括: ①腓骨断端复位和长度恢复; ②腓骨在胫骨腓切迹内的精确位置; ③恢复外踝15°的生理外翻角。手术复位的顺序为：外踝- 后踝- 内踝,或后踝- 外踝- 内踝。固定外踝前,应首先行内踝骨折线的暴露和清理,沿骨折线截骨,再进行外踝的解剖复位，若先固定内踝易使踝穴变紧,给外、后踝的复位带来困难。④下胫腓联合分离的合理固定。下胫腓关节融合或者用下胫腓联合坚强内固定将限制腓骨相对于胫骨干的位移和旋转,影响踝穴对距骨运动的顺应性调节。由于距骨前宽后窄,所以拧紧螺钉时要注意保持踝关节背伸90°位,这样才不至于使踝穴变窄[8]。⑤对后踝的固定问题一个广泛接受的观点是超过1 /3胫距关节面的后踝骨折应手术内固定,而< 1 /4关节面无论骨折移位与否,不必手术内固定。Fitzpatrick 等[9]通过生物力学试验证实, 后踝骨折可导致踝关节内接触应力中心向前和内侧移动, 并使其在运动时承受巨大的接触应力,从而引起踝关节创伤性关节炎。

总之，通过切开复位、内固定恢复踝关节的骨性解剖结构对避免或减轻创伤性关节炎是十分必要的。

参 考 文 献

1 Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rapid internal fixation and early joint movement.J Bone Joint Surg(Br),1965,47:634-660.

2   L auge HN. Fracture of the ankle—Surgical and experimental roentgeno logic investigations. Arch Su- rg , 1950; 60:957

3        蔡锦芳，邹林，王平山.带关节的超关节外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折，中华创伤骨科杂志，2005，7（12）：1133

4  许杰，马若凡，丁悦.Ⅱ、Ⅲ型Pilon 骨折外科治疗难点及处理对策.中国骨与关节损伤杂志2006，21 （3）：201-202.

5  陈德生,张志刚,　闫连元等.关节镜在踝关节陈旧损伤中的应用.中国骨与关节损伤杂志2006, 1 , 21 (1):21-23.

6　康维杰,郑连党. 螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (4) : 280

7  Phillip sWA, Schwartz HS, Keller CS, et al. A p rospective randomized study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am, 1985, 67 (1) : 67 - 78.

8　张银光,吴英华,金硕,等. 踝关节骨折的手术治疗体会. 骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (11) : 783

9   Fitzpatrick DC, Otto JK, McKinley TO, et al. Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle. J Orthop Trauma, 2004,18: 271- 278.