让胰瘘再难“乘虚而入”

     “引流管的颜色呈淡红色，说明一切正常”

       复旦大学胰腺肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任虞先濬，笑着对躺在病床上的老叶说，老叶刚刚接受了胰十二指肠切除术。

       自从得知自己患上胰头癌，58岁的老叶，已经不知多少个晚上没能安心入睡了“听说这是癌中之王！虞医生，我的手术能成功吗？术前，老叶问了好多次，虞先濬总是镇定回答：“相信我们，没事的。”其实，虞先濬担心的不是手术能否完整切除肿瘤，而是最凶险的手术并发症---胰瘘会不会发生。

      “胰腺分泌的胰液是通过胰管进入十二指肠的。胰管像一棵树，有主胰管和分支胰管。胰管一旦破裂或断裂，就会使胰液漏入腹腔。胰液大量丢失会使人体水电解质紊乱、酸碱代谢平衡失调。”复旦大学肿瘤医院胰腺外科荣誉主任倪泉兴教授说“更严重的是，胰液中含有大量胰酶，进入腹腔一旦被活化会腐蚀肠管、血管，造成感染、脓肿甚至致命的大出血等并发症---这就是我们最担心的胰瘘。”

       对于胰头部及壶腹（器官隆起部位）周围肿瘤，胰十二指肠切除术是最主要的术式。过去10年，胰腺外科医生不断革新手术技术，手术切除率虽然提高了，患者的生存率却没有相应提高。进一步分析发现，手术并发症的发生率依然高达30%～50%，其中最常见，最严重的并发症就是胰瘘。如果不把它解决，手术做得再漂亮也没有用。”虞先濬说。

       为什么会惹来胰瘘之祸？虞先濬比喻，胰腺的质地就像豆腐一样柔软，其中的胰管极细，在切除胰腺肿瘤与十二指肠后，还有关键的一步就是进行胰肠吻合，此时操作稍有不慎，胰瘘立即“乘虚而入＂。

     “以往胰腺与空肠的吻合方法主要是黏膜对黏膜的胰管和空肠侧端吻合，或者是端口对端口的胰腺与空肠套入式吻合，但两种方法都有弊端。”虞先濬说，“黏膜对黏膜的吻合，对缝合技术要求很高，尤其当患者的胰腺质地特别柔软或胰管特别细时，吻合更困难。胰管与空肠的端口套入式吻合，如果残端过于肥大而强行套入，会造成空肠缺血或缝合时胰腺组织断裂，而且胰腺残端创面完全暴露于肠腔，直接接触消化液，当胰酶被激活，胰瘘就会发生。

       问题的关键浮出水面：胰腺残端需要“包扎止血”，胰管与空肠需要“无缝衔接”。在倪泉兴指导下，虞先濬带领团队开始研究。他们首先考虑的是，怎么才能让胰腺在一个安静角落“舔伤口”？必须给它创造一个封闭的环境。以主胰管为中心，将主胰管两侧0.8厘米～1.0厘米的残端胰腺组织切成一个“鱼口状”，即“V”字形切除，然后将两侧组织进行内翻缝合，这样可以最大程度地减少胰液从创面的分支胰管渗漏。然后，把周围的胰腺残端组织与空肠壁全层缝合。

       如何确保主胰管的胰液不渗漏？他们给主胰管“插”上一个细细的硅胶支架管，再在肠壁上戳一个直径同等大小的小孔，将胰液安全又方便地引入肠道。这个方法，虞先濬和同事们称之为残端封闭型内置管嵌入式胰空肠吻合术。不过，虞先濬还是不满意，因为支架管终究是异物，能不能像胰腺残端的自我“包扎”一样，让这根管子也能自我“诞生”？

       老叶躺在手术台上，一切步骤按部就班。又到了胰肠吻合的紧张时刻！给“小鱼”开口之前，虞先濬多了一个动作：沿着主胰管周围0.2厘米～0.3厘米处，以“o”形一圈切开胰腺组织，深度为0.6厘米～0.8厘米，紧接着再继续后面的步骤。这样一来，当胰腺残端两侧内翻缝合后，原本与残端“看齐”的主胰管一下子“站”了起来，它鹤立鸡群般地突出于胰腺残端呈现“一头双肩”的形状。

       正常的结构是胰管和胆总管汇合于壶腹部，通过十二指肠上乳头状开口，进入十二指肠。现在十二指肠没了，我们就把主胰管连同周围组织修剪成一个乳头样结构，凸出于胰腺切口边缘，模拟正常生理结构，让它能像那根支架管一样顺利进入肠腔并更加贴合，同时也扩大吻合面方便缝合。”虞先濬说。

       2010年复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科应用这种改良后的新式胰一空肠吻合术，在10名患者中尝试，发现效果良好。2012年10月～2014年6月，又进行了前瞻性临床试验研究。308个临床病例表明，胰瘘发生率从原来的20％下降至7％～10％，远低于传统吻合技术，并且缩短了患者术后住院时间。这一成果的相关论文已发表在国际权威杂志《外科学》上。

       手术台上的老叶就是受惠于此项新技术的患者之一。20分钟，胰肠吻合完成，经过瞬间“变身”的主胰管，让胰腺像一只U盘那样，轻巧“插入”肠壁上的“USB接口”。4个小时不到，手术结束。术后引流液淀粉酶检查提示，没有发生胰瘘等并发症。术后第5天，老叶拔出第一根腹腔引流管与胃管，开始进食流质。术后第7天，拔出剩下的另一个引流管，进食半流质。

       术后第10天，老叶精神抖擞地出院了！