选择ACEI还是ARB？看完之后才知道不能再“随便”

提起血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），相信内科医生对它们都不陌生，均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，常用于治疗高血压。



对治疗充血性心力衰竭、慢性肾病蛋白尿和多数高心脏危险的患者也有效。



ACEI包括卡托普利、依那普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利等。



ARB包括缬沙坦分散片、坎地沙坦酯片、奥美沙坦、厄贝沙坦等。



如果高血压患者有下列情况时，ACEI或ARB都可以作为首选：

1、心室肥厚、心脏扩大、心功能减退等心脏问题；

2、不严重的肾功能异常导致的尿蛋白阳性；

3、糖尿病。



二者共同的优势



总体来说，ACEI和ARB都是通过阻断RAAS系统来实现其临床疗效的，降压作用明显，作用效率大致相似，各国高血压诊治指南均普遍认可。



同时，它们可激活血管内皮分泌扩血管抗增值的活性因子，抑制缩血管促增值的活性因子，从而改善内皮功能，防止或延缓，甚至逆转动脉硬化的进程。



在保护靶器官方面，可以阻止和逆转左心室肥厚以及心力衰竭的发生，对于冠心病的高危因素预防和心肌梗死后的二级预防均适用。并且，可通过扩张脑血管和改善脑内皮细胞功能，起到脑保护作用。



除此以外，ACEI和ARB还可以通过降压，减轻高血压早期的肾脏缺血性损伤，保护肾脏功能。



但是，这两者虽同属于一个大类，却存在着差异，对于特定患者，不能随便互换。



作用机制方面



ACEI类药物：抑制血管紧张素转换酶（ACE），减少血管紧张素Ⅱ合成；防止缓激肽分解：缓激肽有扩张血管和抗内皮细胞凋亡作用。



ARB类药物：与血管紧张素受体的一个亚型AT1受体竞争性结合，直接阻断血管紧张素II与AT1受体结合。





适应证方面



1、高血压伴糖尿病：ACEI或ARB都可选。



2、高血压伴急性心肌梗死、收缩性心衰、蛋白尿肾病时：不耐受ACEI者，可用ARB替代。



3、高血压伴缺血性脑卒中：ACEI与氢氯噻嗪类利尿剂联合治疗是优选方案。



4、高血压合并糖尿病视网膜病变：ACEI优于ARB，可降低糖尿病视网膜病变风险，还可能有助于逆转病变。



5、降低心梗、全因死亡等风险方面：ACEI比ARB更有优势。



6、对心血管保护方面：ACEI对缓激肽有抑制作用，而ARB没有显著影响。



因此，目前的临床指南并不认为ARB能够完全取代ACEI。

另外，ACEI的心血管保护作用是剂量依赖性的。



对于能耐受的患者，建议在安全用药范围内，尽量提高用药剂量，以实现更多的心脑获益。



禁忌证和不良反应方面



1
双侧肾动脉狭窄


当患者患有双侧肾动脉严重狭窄，肾血流灌注减少时，血管紧张素II的生成就会增加，使血管收缩，来提高肾动脉压力，以弥补狭窄所引起的灌注减少。



ACEI会扩张入球小动脉和出球小动脉，该状态下的肾动脉压力急剧下降，从而导致肾功能急剧下降，且还会影响尿液的生成及代谢物的排泄，是禁忌。



2
高血钾


ACEI可阻止血管紧张素II的产生，醛固酮的产生也随之减少。醛固酮的作用是保钠排钾。醛固酮减少，体内钾离子就增多，而高血钾患者再用ACEI的话，血钾水平就会更高。



3
妊娠


妊娠期妇女使用ACEI，可能导致胎儿畸形。



4
肌酐＞265μmol/L禁用ACEI。


5
ARB有引起粒细胞减少和横纹肌溶解的风险。


6
干咳


ACEI常见（5%~6%），与阻滞缓激肽降解有关。培哚普利的咳嗽发生率相对较低。



而ARB不影响缓激肽酶。若患者使用ACEI后出现干咳症状可考虑更换ARB。



药物间相互作用方面



不能只根据娄风湿因子(RF)阳性，就确诊为RA。正常人或其他风湿病如干燥综合征也常有RF阳性，因此，RF并不具备诊断特异性。



不能只根据手指或其他关节的疼痛就诊断为RA。要注意RA的关节外表现。



最常见的有血液学改变，如血小板增多，常标志着疾病的活动性；肺间质性纤维化，常发生于疾病的晚期或病情较重时；血管炎表现如小腿红、肿、热、痛，甚至小腿皮肤溃疡等。