脊髓损伤后膀胱处理的现状和进展

      脊髓损伤患者神经源性膀胱功能障碍现代治疗的历史虽短，但也将近有50年。二十世纪五六十年代Bors、Comarr、Guttmann等人提出的重要理论使人们从整体上对脊髓损伤有了更深刻的理解和认识，特别是对泌尿系这一局部的认识影响更大。
然而，50年过去了，我们仍面对着知名前辈曾经历的相同问题。去年欧洲泌尿杂志上发表的一项调查资料表明脊髓损伤患者膀胱的急性期治疗仍引起大量的并发症，并且有些是很难治疗的，这令每一位细心的读者震惊。此外，神经源性膀胱治疗的其他方面也仍需不断提高、完善。尽管50年来都一直致力于脊髓损伤后泌尿系统急性期治疗的研究，但如同前述，我们意识到临床的现实情况与我们设定的理想目标相差甚远。这激发人们不断思考，鼓舞人们继续研究。也使我们认识到这项工作几乎无法完成，但又必须继续下去，不断重复，不断提高。20世纪下半叶膀胱治疗的临床和科学研究工作取得了重大进展。

治疗方法
      治疗方法的选择取决于患者神经源性膀胱功能障碍的类型。不但要明确膀胱的动力学，而且要了解膀胱颈和外括约肌的协调性。
泌尿系的治疗从患者受伤后入院之日就已开始。在脊髓休克期，若尿量较多，间断导尿（IC）是首选的排尿方法。虽耻骨上膀胱造瘘或留置导尿管（ID）均可用，但后者对男性患者不太适合。无可置疑，导尿管最好不要留置时间太长。若必须用留置导尿管导尿，则必须严格护理，防止并发症。对膀胱治疗必须强调团队治疗。
      IC在医院如何进行？目前有两种方法：（1）无菌操作（2）清洁操作。无菌操作是Guttmann和Frankel倡导的非接触性操作，即戴无菌手套，用无菌镊子夹持无菌导尿管。提倡在监护单元中，戴口罩，穿无菌衣进行。有的地方在脊髓损伤数周后教病人自己导尿即清洁操作。自己导尿（ISC）适用于手功能良好的患者，这样几乎杜绝了同一病房内交叉感染的发生。
脊髓休克恢复后，下尿路（LUT）的神经功能状态逐渐明确。临床神经系统查体可提供很多有价值的信息，并在一定程度上反映LUT功能。尿流动力学检查对精确评估LUT各部位的功能及相互作用很有必要。应反复进行膀胱内压力测量和其他尿流动力学检查以观察LUT功能的变化，评价治疗效果，尽早发现膀胱不稳定给上尿道造成的危险。
      Madersbacher等将神经源性膀胱功能障碍的类型规范化。支配LUT神经的损伤主要影响了逼尿肌和括约肌的功能，表现为反射亢进或反射消失。临床上可分为四种类型：（1）逼尿肌和括约肌反射亢进，即逼尿肌-括约肌失协调；（2）逼尿肌反射亢进、括约肌低/无反射；（3）逼尿肌低/无反射、括约肌反射亢进；（4）逼尿肌和括约肌低/无反射。表1列举了每种类型功能障碍的治疗方法。
反射性触发排尿
      清洁间断性导尿的盛行，使反射性触发排尿的重要性已经降低。但仍在应用。按ICS委员会制定的标准术语，膀胱反射触发包括患者和陪护人员用各种手法刺激外感受器诱发逼尿肌收缩。定期触发排空的目的是恢复对反射性膀胱的控制，即患者需要排尿时就能触发膀胱收缩。但这种方法有许多缺陷，而且临床效果不佳。骶髓以上损伤常造成反射性膀胱。通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的：C纤维的激活，膀胱收缩是不随意、间断的。90%以上的患者逼尿肌-纹状括约肌协同失调或逼尿肌-膀胱颈协同失调，并常伴随有自主反射障碍。另外，少数患者还具协同排尿功能，即残余尿量小于膀胱容积的25%或小于100ml。
      能诱发膀胱反射的方法很多。节律性耻骨上叩击能使一些患者迅速排尿，而有些患者则诱发盆底肌和外括约肌的强直收缩，从而阻止了尿的排出或使尿流中断。连续拍打能使部分患者改善逼尿肌收缩，但其他患者在叩击7-8次停止后敲击能更好的排尿。搔刮大腿、碰触阴茎皮肤、牵拉阴毛、肛-直肠刺激等手法对某些患者也有效果。Low和Donovan已经证明牵拉肛门括约肌有助于克服尿道括约肌的痉挛。
众所周知，膀胱内压力的产生、逼尿肌的收缩强度和持续时间对尿道功能的预后十分重要。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必须通过每天数次的触发才能诱发出，具有潜在的危险性，而且对脊髓损伤患者的作用有限，有报道称可出现膀胱功能减退、形态改变、肾盂积水和肾脏损伤。因此，在触发性排尿的起始和实施过程中都应做尿流动力学的检查。
      排尿节律性仍是触发性排尿患者中的一个问题，因为在两次触发间仍有膀胱的自主性收缩。膀胱松弛剂可以试用，但通常需有外用集尿器具。如果发生尿道梗阻，括约肌切开术可缓解尿道梗阻。80%的患者具有反射性排尿，需要外尿道集尿装置以控制尿失禁，但可发生慢性或反复性的细菌尿。
      第一届有关神经系统疾病患者的尿失禁问题的大会上，主张保守治疗的工作组归纳了保守治疗的适应证和禁忌证。适应证必须根据尿流动力学，明确患者尿流动力学的状况是否安全：在膀胱内压力小于70-80cmH2O（男）和40-60cmH2O（女）时，逼尿肌能充分收缩产生协调性排尿。此外，触发性排尿可用于括约肌或膀胱颈切开术后的患者，以维持和改善自发反射性排尿。用此法获得协调排尿的患者，或者找到一种解决反射性尿失禁的方法的患者为最合适的治疗对象。
      若患者伴有下列情况：逼尿肌收缩不良（收缩太弱、太强、收缩时间过短、过长）、引发非协调性排尿、膀胱-输尿管-肾盂返流、男性患者流向精囊和输精管返流、不可控制的自发性反射障碍或复发性尿路感染持续存在，则不宜采用触发性排尿法。

      膀胱按压法
      膀胱按压是指通过增加膀胱内压力促进膀胱排空的各种手法。下运动神经元性损伤后，出现逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或其他原因引起的尿道关闭不全的患者，可建议使用膀胱挤压法。
      最常用的手法是Valsalva法（腹部紧张）和 Crede法（手法按压下腹部）。临床经验显示许多患者通过腹部按压能促进膀胱排尿，但大部不能排空。尿流动力学/尿流动力学图象分析证明这些手法虽能使膀胱内压力增高，但尿流率很小，有残余尿。膀胱排空困难是由于外括约肌的收缩和开放不能所致。特别对于盆底肌完全弛缓性瘫痪的患者，这些手法可诱发机械性梗阻。静脉注射膀胱尿道造影显示盆底水平的尿道膜部在自上向下推动时出现的扭曲、变形、狭窄。这种狭窄不能被逆行尿道造影检测出来，插导尿管不能感受，内窥镜也不能发现。Clarke和Thomas观察了截瘫患者无收缩性膀胱的尿道静止压力变化，结果表明所有弛缓性截瘫男性患者外括约肌处压力明显高于膀胱颈部的压力，可被α受体阻断剂消除。因此得出结论认为弛缓性截瘫男性患者尿道阻力主要由受肾上腺素能神经支配的尿道内括约肌收缩引起的。α受体阻断剂有效时通常会引起应激性尿失禁。
随着时间的延长， Valsalva或 Crede手法引起的压力增高，会导致向前列腺和精囊的流入以及其他并发症。这些非生理性的高压力还能造成上尿路的返流。
      膀胱按压只可用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全。需强调的是括约肌反射亢进和逼尿肌-括约肌协调失调禁忌做膀胱按压。除非象Low 和Donovan描述的那样，使膀胱反射的同时进行肛门括约肌牵张：戴手套后将手指插入肛门牵拉肛门括约肌，出现尿道外括约肌松弛，此时按压腹部可引起排尿。如果出现膀胱内压力增高则禁忌做膀胱按压。此外，膀胱-输尿管-肾脏返流，男性附件返流，各种疝和痔、有症状的尿路感染（UTI）以及尿道异常也均属于禁忌。

      阴茎套集尿
阴茎套集尿的目的是把漏出的尿液收集到一个容器中，防止了尿液溢出，使小便管理更卫生，减少难闻的气味，改善了生活质量。由于阴茎套为无创性，从而减少了内置导尿管的各种并发症。当前所用的旧式阴茎套可反复使用，并且只需轻轻绕在阴茎周围即可。对于已经习惯于这种方式的少数截瘫患者仍然适用，尤其对阴茎回缩的患者。由于其费用较低，目前在发展中国家中仍然使用。
现代的阴茎套是薄锥体状套，末端加厚，防止其缠结、扭转，由橡胶、橡浆、硅酮和其他可塑性材料制成。将阴茎套套到阴茎体和阴囊结合处。尾段开放并与尿袋连接收集尿液。
      如果阴茎较短或阴茎回缩、耻骨部位肥胖，则阴茎套难以固定。为了克服这种不便，制作了各种不同尺寸，采用各种不同固定方法的阴茎套。阴茎假体植入对短小、回缩阴茎的患者不失为一种可能的解决办法。近年来一种新的导尿装置，即在不去除阴茎套的情况下可直接进行导尿管导尿的装置已经制造出来了。但临床经验有限。
      尽管阴茎套明显优于内置导尿管和尿垫，但能引发很多问题和并发症，某些是严重的。Newman和Price发现用阴茎套的患者50%有细菌尿。UTI危险性增高的一个重要因素是阴茎套没有天天更换。
阴茎套固定太紧，时间过长会引起皮肤的机械性损伤，从而继发阴茎损伤。防护措施就是每天间断性使用，尤其在晚上，可用玻璃瓶或其他器具代替。皮肤对阴茎套过敏也是引起皮肤损伤的常见原因。文献报道长期使用橡胶制品的患者均出现过敏，特别是脊髓脊膜突出的患者和脊髓损伤患者。过敏严重的患者，引起手术过程中的致命心血管衰竭。因此对橡胶过敏的患者最好的预防是使用非橡胶性的（硅、聚乙烯等）。
总之，阴茎套的使用必须是男性患者无阴茎损伤且贮尿期和排尿时膀胱内压力在尿流动力学上是安全的。此器具的使用没有绝对的禁忌证。
      阴茎夹
      对于神经源性排尿障碍的患者不支持使用阴茎夹，因为有造成皮肤和尿道损伤的危险。

      电刺激
      电刺激目的是调节LUT功能障碍或直接诱发治疗性效应。
      对神经源性LUT障碍的非侵入性的电刺激治疗主要包括神经调节逼尿肌的反射亢进，逼尿肌低敏感性、低收缩能力的膀胱内刺激。
电刺激阴部神经的治疗主要有两个主要效果：（1）括约肌激活（2）膀胱抑制。膀胱抑制可通过各种方法获得：直接刺激骶神经根、阴部神经根或间接刺激其分支，如经皮刺激阴茎背部神经/阴蒂神经、通过肛门或阴道粘膜激活盆底诸肌的神经分支或刺激节段传入神经。基本原则是人为地激活正常的抑制性反射。
      1986年，Vodusek和Light报道刺激阴部神经可诱发强烈的逼尿肌抑制，并证明对骶上平面脊髓损伤的逼尿肌反射亢进也有效。排尿复杂的中枢性神经控制提示了治疗效应的众多解释。膀胱的抑制效应可通过激活阴部传入神经来调节，引起腹下神经受激，直接抑制骨盆神经的传出以及Jiang和Oliver报道的皮质抑制。
短时最大电刺激诱发膀胱抑制已经用于临床或在以后成为家庭治疗措施。短时刺激通常指20-30分钟，1-2次/天。频率5-10Hz，脉冲0.2ms的电刺激能最有效的诱发适中的膀胱抑制，低于疼痛阈值且为感觉存在的强度。临床经验显示这种刺激有某些再学习和延时效应，即意味着刺激产生的效应持续时间长于刺激本身的时间。Jiang所证明的长时增强效应可能有其神经药理学基础。刺激的有效性即抑制效应，有赖于电极与相应神经的距离、神经分支激活的数目以及是否有特定分支受到刺激。直接刺激阴部神经比经阴道和肛门粘膜表面间接刺激阴部神经的盆底分支更有效。根据Nakamura和Sakurai的研究结果，钳夹电极（女性）和环状电极（男性）是经皮刺激阴茎背部/阴蒂神经的更佳选择。
如果非侵入性的电神经调节无效，则考虑用侵入性的骶神经调节。本文对此未作讨论。
膀胱内电刺激（IVES）并不是一项新技术。1878年丹麦外科医师Saxtorph就建议用IVES治疗尿潴留。1899年两名维也纳外科医生Frnkel Hochwart和Zuckerkandl报道膀胱内感应电疗法较经皮治疗更有效。1959年Katona等将此用于治疗逼尿肌收缩力较差的脊髓脊膜突出患儿。尽管有研究报道称治疗效果良好，但长期以来其操作步骤并未得到普遍认同，可能由于缺乏理论基础和临床资料而产生异议。
Ebner等通过动物实验证明在膀胱容积小于排尿阈值时IVES就能诱发出逼尿肌的反复收缩，这是反射性的收缩效应。根据IVES时骶神经后根记录到的传入神经放电特点，他们证明是人为地激活了膀胱机械感受器的A-δ传入纤维，这已知为正常的排尿反射。传入冲动的增加，也使传出到膀胱的冲动增加。IVES治疗有效的前提条件是不完全性的神经损伤，至少有一些传入纤维保持完好无损，逼尿肌仍能收缩，并且大脑皮质能感受到传入刺激。
适应证为先天性的神经源性逼尿肌功能障碍的患儿和不完全性脊髓或外周神经损伤的成年患者。IVES 的优点是没有副作用，缺点是必须要有专业人员指导，尽管家庭治疗是可能的，但需要时间。而且，无简单的检查以预测效果，但是电刺激膀胱颈出现的皮质诱发电位表明通过膀胱到皮质具有功能性的传入纤维是有帮助的。由于其慢性的基础，IVES对70%的神经源性膀胱功能障碍的患者是必需的。

      间断性导尿
导尿法的应用追溯于几千年前。间断性导尿（IC）和自导尿（ISC）在过去的40年里也渐被人们接受。
IC和ISC的目的是排空膀胱，避免膀胱过膨胀，从而减少并发症，改善尿路状况。主要适应证为神经病变引起的膀胱排空不能。
许多研究显示急性期和慢性期都有很好的效果。因此，如今IC和ISC已成为神经源性膀胱功能障碍治疗的主要选择。
导尿管类型有多种，应根据适用性和价格选择。在发展中国家IC非常容易接受，资源的限制仍然是主要问题，材料也是一个重要因素，即如果对橡胶过敏，则需用硅、塑料。如果导尿管需多次使用，可选择硅，橡胶，玻璃纤维，不锈钢等材料制作的。一般男性用10-14号，女性用14-16号，但如果尿液浑浊或膀胱增大，则需大号的导尿管。
      如果决定患者使用IC或ISC，最重要的是训练他们如何使用。他们需学会正确的操作方法，并且遇到特殊情况时有机会和医生、护士进行讨论。要坚持导尿的基本规则。导尿必须是非损伤的，要注意防止感染。
为不造成尿道损伤，必须选择标准大小、质量好的导尿管和优质的润滑油，同时还需熟练轻柔的操作手法。对后者来说，要想进行自导尿，则手必须具备良好的功能。
为防止感染，尿道口必须清洗，而且导尿管必须是清洁的、最好是无菌或消毒过的。在插入膀胱的过程中要谨慎拿好导尿管，以防弄脏。膀胱必须完全排空。已经证明如果患者保持规律的饮水习惯，4-6次/天的导尿频率为最佳。
在脊髓损伤的慢性阶段，ISC只需干净，并非必须无菌的条件，这样可使用于各种地方。
IC和ISC是很好的方法，但患者应警惕并发证的发生。长期做ISC的患者尿路感染的发生率为13.6/1000人/天。生殖-泌尿系并发症，如尿道炎、附睾-睾丸炎则少见。前列腺炎则容易忽视，其发生率约为5-18%。尿道出血经常发生。假性通道、尿道口炎和尿道口狭窄较少发生。长期随访后发现男性患者尿道狭窄发生率增高。
IC和ISC不宜单独进行，同时服用药物能克服尿失禁和复发感染。
随访是必需的，包括尿流动力学的调查。即使患者排尿可以节制，没有感染也应进行随访，因为神经病变可无症状地引起LUT变形，并波及上尿道。
IC和ISC并不适合于所有患者。手功能较差的患者，而又没有别人帮助患者插导尿管的则不能用此方法。患者不情愿，费用高，缺少相关知识，持续尿失禁、一般情况差、不能接触到尿道口均是ISC不可行的原因。这些问题通过良好的治疗和教育训练是可以解决的。然而，有些患者则需留置导尿。

      留置导尿
      经尿道和耻骨上导尿已经应用了很长时间。该技术的危险性已有文献报道，其并发证也众所周知。
留置导尿管的使用最重要的是遵照其标准治疗原则。使用12-14Fr大小的导尿管既避免了尿道腔的阻塞又能充分导出尿液。导尿管要恰当地插入，并使气囊在膀胱内：括约肌痉挛时要特别注意。要定期排尿，防止膀胱过度膨胀。在疾病的急性期，一周要定时更换几次导尿管。在临床阶段的后期，每10天更换1次，无并发症的慢性期患者则4-6周更换1次。
      对膀胱反射亢进患者，抗胆碱能药物对防止膀胱挛缩变小有重要的作用。对于无症状的尿路感染可不必服用抗菌药物。若留置导尿管已超过2周，则感染几率为100%。如果有感染症状出现，则需进行治疗。
      耻骨上钻孔插导尿管可能更可取，特别对男性患者，可使尿道保持开放。但如果导尿管5-7周没有更换则几乎所有患者都会出现尿路感染。
      有关夹闭导尿管训练膀胱的观点尚有异议。其目的是防止膀胱缩小，训练时间相关性反射模式，并增强患者关心膀胱功能的意识。然而，由于有发生感染的可能，而且对急性期膀胱过度膨胀和慢性膀胱痉挛时导尿管周围渗漏缺少认识，因此这一方法不能被患者完全接受。

尿失禁严重，且药物治疗无效的，持续导尿（不加夹子）也许是唯一的办法。如考虑夹闭导尿管，则同时服药或用其他治疗防止膀胱痉挛，但并发症较多。持续导尿可引起急性脓毒发作、尿道损伤和出血、假性通道、尿道狭窄、膀胱憩室、尿道瘘道、膀胱结石、膀胱鳞状细胞癌、附睾-睾丸炎和前列腺炎。良好的日常护理对大多数患者可避免并发症。教育患者是最重要的。作业治疗师、物理治疗师、护理人员和所有护理病人的人都应该对留置导尿有所了解。

 药物治疗
     LUT神经病变的药物治疗有很多适应证。膀胱松弛药、膀胱传入神经阻断药、改善尿道阻力的药物都是治疗的重要部分。新药正在开发以克服其特定的缺点，并发症和副作用。本文对此未做深入研究。
     结论
     脊髓损伤患者神经源性膀胱的保守治疗在上个世纪发生了重大变化。触发性排尿和膀胱按压已失去了其主导地位。间断性导尿作为一种可行方法正被人们所接受。治疗的前提是必须明确诊断其尿流动力学、详细了解患者的个人能力和意愿。治疗的第一目标是维持患者生存，现在则以生活质量为重要靶效应。