嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿（Kimura病）治疗现状

      Kimura病又称为嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿（eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma），临床上比较少见。1937年，Kimm（金显宅）和Szeto在中华医学会年会上报道7例嗜酸性粒细胞增生性肉芽肿病例；其后，1948年，日本学者Kimura（木村）等发表了题为“论合并淋巴组织增生改变的不寻常肉芽肿”一文，以致后来文献上多将此种病理状态称为Kimura病（木村病）。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

     临床上表现为慢性炎症性改变，可见（及）皮下肿瘤样结节。多见于东方人，好发于头颈部，常伴大唾液腺、泪腺肿大和区域淋巴结病变。组织病理学特征为皮下组织内大量淋巴细胞浸润，血管增生和纤维化。该病对放疗和激素敏感(局限型者也可行手术切除)，预后良好。

　　此病命名曾较混乱，有“类似慢性肉芽肿伴嗜酸性粒细胞增多症”、“软组织嗜酸性肉芽肿”、“嗜酸性淋巴滤泡病”、“皮肤嗜酸性淋巴滤泡增多症”、“淋巴结和软组织的嗜酸性肉芽肿”、“ 嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿”等病名。目前国内标准名称为“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿”，而西方及日本的文献主要用“ KD”。该病少见，至今报道仅300例，主要见于口腔、皮肤、透镜外科及放疗等专业的文献。

　　1 病因
　　目前尚不明确。现已证实与TB、梅毒、化脓菌、霉菌、病毒无关。因病变组织内有大量嗜酸性粒细胞浸润，外周血嗜酸性粒细胞明显升高，血清IgE升高，且可合并肾病综合征及支气管哮喘，因此多数学者认为该病是一种免疫介导的炎性反应性疾病。杨洋等在KD患者的组织切片中还发现有肥大细胞增生及脱颗粒现象。有学者用直接免疫荧光观察，发现增生的小血管周围有IgA、IgM及补体C3沉积。还有学者在KD患者的血清中发现白色念珠菌抗体，故推断白色念珠菌可能是致敏原。呼云之等总结37例KD病例，发现从事工农业劳动者居多，认为与患者的工作环境及个人卫生习惯有关，可能是由慢性感染所致的良性增生。

　　2 流行病学特点
　　KD发病有明显的区域特点，绝大多数发生于东亚和东南亚，如中国、日本、新加坡、印尼等地。欧美虽有少数病例报道，但患者也多为亚裔。而在我国，又多见于河北、内蒙、新疆、湖南、湖北、广东、贵州、四川、江西等地, 港台也有报道。
　　KD好发于青、中年男性, 20～50岁者占70%以上。所报道的最小年龄为5岁，最大为80岁。男女之比为4～7∶1。

　　3 临床表现
　　此病为起病缓慢、病程漫长(数年～10余年)的良性疾病。①软组织多发性(很少有单发)肿块是最常见的临床表现，肿块可同时或先后出现，75%位于颌面部，多见于耳周、腮腺、下颌下及颊部等处，有时也可累及唇、鼻背、鼻前庭、内眦、眶内、泪腺、颞部、枕后和腭垂、软腭、鼻咽等部位。身体其他部位如肩背部、乳腺、胸壁、臀部、脾脏及外生殖器、正中神经等也可受累。肿块特点：边界不清，无痛，与皮肤粘连，活动度差。大小多为1～10 cm，融合成团块者可超过10 cm。早期质地似软橡皮，随病程延长逐渐变硬韧。肿块增长缓慢，可多年无明显变化。②淋巴结肿大也是很常见的临床表现，多见于颏下、下颌下、颈部之浅表淋巴结。常多个淋巴结受累，有时也可累及腹股沟、腋下及肺门淋巴结。③皮肤瘙痒及色素沉着，发生率为40%～100%。多发生于肿块处的皮肤，可有斑点状皮疹和渗出，严重者局部糜烂、溃破。也有全身瘙痒者。

　　4 实验室检查
　　①KD的主要实验室检查特点为外周血象中嗜酸性粒细胞比例和计数明显升高，比例多为10%～20%，最高达69%，直接计数达9.4×109/L。尚有不少报道白细胞总数也升高者。以上指标与肿块的消长基本呈动态平行关系，并先于肿块复发前上升，故上述指标的检测可作为临床观察疗效、估计预后的客观指标。
　　②血清IgE升高。
　　③骨髓穿刺发现骨髓像中嗜酸性粒细胞也明显升高，主要为晚幼和成熟阶段。
　　④影像学检查无特异性，CT和MRI不易将此病与恶性肿瘤、淋巴瘤及血管瘤相鉴别。

　　5 病理表现
　　肿块无被膜，与周围组织无明显界限，可向周围组织、器官内浸润性生长。镜下见毛细血管大量增生，血管内皮细胞肿胀并明显增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞。血管内皮增生区内有大量的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成，嗜酸性粒细胞密集形成局限性的“嗜酸性小脓肿”灶。此外尚有不同程度的组织细胞、肥大细胞、浆细胞浸润。受累的淋巴结内淋巴滤泡增生活跃，生发中心扩大，嗜酸性粒细胞浸润于皮质、髓质及被膜下，严重者淋巴结结构消失。不同程度增生的纤维结缔组织包绕、分隔病变组织。

　　6 并发症
　　约有12%的KD患者伴有肾病综合症，少数伴有支气管哮喘。

　　7 诊断
　　临床上如遇头颈部无痛性肿块伴皮肤瘙痒，病程漫长，外周血嗜酸性粒细胞及血清IgE升高者，应高度怀疑KD。确诊需依赖病理活检。细针穿吸细胞学检查(FNAC)结果不可靠，不能作为诊断的常规手段 。而对复发病例，因可避免重复活检，FNAC有一定价值。
　　【诊断要点】
　　(1)多见于青壮年男性，好发于腮腺区的皮下组织内。
　　(2)表现为腮腺一例或双侧缓慢增大，时大时小的圆形或分叶状肿块，边界不清，柔韧似橡皮状，病变区皮肤变厚，粗糙，有色素沉着，皮肤有抓痒伤。
　　(3)全身淋巴结可肿大，嗜酸性细胞绝对计数明显增高外，无其他明显全身损害，不侵犯面神经和颌骨。
　　【治疗原则】
　　肿块局限可行切除，但常不易彻底，对放射及激素治疗敏感。

    减缓或减少KD的复发及肾脏损害的发生是目前KD治疗的关键。

     1、手术切除  以往对单发局部肿瘤手术切除，因切除后易复发，故术中易行冷冻切片检查以保证足够切除范围，减少复发。大多需术后放疗。

     2、放射治疗  病变组织对放疗敏感，多作为首选治疗。 即使选择手术者，也可术前放疗以缩小肿块利于手术，术后加用小剂量放疗可减少复发。推荐总剂量DT26-30GY/2-3W，照射野包括病变及肿胀区。

     3、免疫抑制剂

    (1)皮质激素  口服皮质激素是KD伴肾功损害患者治疗的基础，微小病变性肾病、IGM肾病对激素治疗反应好，与原发性肾小球肾炎相同。

    (2)环孢素  用于手术或放疗后的患者维持嗜酸性粒细胞、IL-4、IL-5、IL-13水平在正常范围，减少复发。

    (3)化疗  对激素耐药的患者可采用细胞毒药物化疗。CHOP方案或单药CTX或合并激素治疗。

    (4)中医药及支持治疗  合并重度低蛋白血症的肾病综合症患者可以给予白蛋白治疗。中医药辩证治疗有独到优势。

    (5)其他治疗  全反式维甲酸、已酮可可碱、甲磺司特、激光等试验性治疗。

   【 预后】

     KD起病隐匿，进展缓慢，呈良性病程，一般无恶性倾向，预后良好。