腹腔镜腹壁切口疝修补术相关技术的探讨

【关键词】  腹腔镜

    腹部手术后发生切口疝临床上并不少见，其发生率可达2%～11%，切口感染后切口疝的发生率更可高达40%左右，是腹部手术的常见并发症。腹壁切口疝影响患者的日常生活，随着时间的推移，疝内容物会逐渐增大，降低手术后患者的生活质量。腹壁切口疝不能自行愈合，手术是治疗的主要方法。但单纯缝合修补术后的复发率可高达30%～50%，治疗效果并不满意。国内外医师对腹壁切口疝的手术方式进行了探索，特别是采用人工补片材料的无张力疝修补术概念的推广应用，使腹壁切口疝的手术修补效果明显改善，有效的将切口疝术后复发率降至约10%，但由于手术创伤较大，切口相关并发症仍较多。采用何种腹壁切口疝修补术更为合理目前尚无公认的结论，但随着修补材料的不断更新，腹壁切口疝修补术发展迅速，近年腹腔镜切口疝修补术逐渐受到大家的关注，取得了一定的临床经验。但因临床应用时间尚短，国内还缺乏大宗病例的随访结果，手术技术上也存在一些需要进一步探讨的问题。现就与腹腔镜腹壁切口疝修补术相关的基本理论和操作技术探讨如下。陕西省人民医院普外科刘瑞廷

    １  腹壁切口疝的发病因素

    腹壁切口疝是指发生于原腹部手术切口的疝。发生切口疝是切口愈合不良和腹腔压力异常增高所致，任何影响切口愈合的因素和可使腹腔压力增高的因素都有可能导致切口疝发生。临床体检可触及或经影像学（如CT）检查可显示原手术切口下腹壁缺损，可伴或不伴有腹壁包块。除腹部手术切口的基本要素之外，还与以下因素有关：（1）全身因素：高龄、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、腹水、黄疸、全身性严重感染、休克、使用类固醇激素等均可影响切口愈合；（2）腹压增高因素：咳喘、排便困难、排尿困难、负重等因素均可使腹压增高；（3）切口局部因素：切口关闭缝合技术非常重要。切口感染、消化道瘘等也是影响切口愈合的因素。以上诸多因素可引起机体胶原代谢异常，胶原蛋白是维持机体组织结构稳定的重要细胞外基质，近年国外研究表明，任何引起胶原代谢异常的因素都会直接或间接影响腹壁疝的发生和发展［１］。

    ２  腹壁切口疝的分类

    2.1  根据疝环缺损的长径分类  切口疝环缺损最大径不同，决定着采用不同的修补术式。（1）小切口疝：＜3cm；（2）中切口疝：3～5cm；（3）大切口疝：5～10cm；（4）巨大切口疝：≥10cm［２］。

    2.2  根据切口疝部位分类  （1）中线腹壁切口疝：包括脐上、脐下、脐上下中线切口疝；（2）侧腹壁切口疝：包括肋缘下、肋髂间区、腹股沟区切口疝。

    ３  腹壁切口疝修补的手术时机

    (1)无切口感染史的初发和复发切口疝：根据原手术及切口的康复情况，在术后3～6个月；(2)有切口感染史的初发和复发切口疝：在切口愈合后1年；(3)使用修补材料修补并感染所致的复发切口疝：需在切口愈合1年后，局部组织细菌培养阴性，才可再次使用生物材料修补［３］。

    ４  腹壁切口疝修补的手术原则

    (1)小切口疝：可采用连续缝合修补技术，选择单股非吸收缝线连续缝合，要求缝线长度与疝环缺损长轴的比例为4∶1，保证缝合时有充足可靠的缝线跨度；(2)中切口疝：可选择连续缝合修补技术，如缝合修补关闭缺损有张力时，应考虑采用人工修补材料行无张力修补术；(3)大和巨大切口疝：需采用人工补片材料行无张力修补术。

    ５  手术前准备

    （1）改善全身情况，纠正切口疝的诱发因素，减少术后复发诱因；（2）评价呼吸功能对于术后患者的顺利康复很重要；（3）腹腔减容准备：巨大切口疝手术修补关闭缺损，还纳大量疝内容物，可造成腹腔室隔综合征效应，严重时可引起呼吸衰竭；国外有的学者采用术前间断给予人工气腹以使患者逐渐适应，国内术前准备多采用无创的腹带束扎，常需适应准备2～3周的时间，使膈肌逐渐升高，满足修补术后的腹腔容积状态；（4）采用人工植入材料时，均应预防性的应用抗生素；（5）肠道准备时要想到游离还纳疝内容物时有造成肠管损伤破裂的危险；（6）术前留置胃管、导尿管减压。

    ６  常用人工修补材料的物理特性

    6.1  大孔隙网片  刺激组织向内生长，修补牢固。但不能直接接触腹腔脏器，除可引起严重的粘连之外，还可导致肠漏。其大孔隙网格允许巨噬细胞通过，防止感染发生。

    6.2  小孔隙网片  细微的孔隙可阻止细菌通过，防止感染发生。其光滑细腻的表面减少与组织之间的粘连，避免肠管被腐蚀破损。

    6.3  复合网片  大孔隙网片能刺激组织长入、修补牢固，小孔隙网片则对脏器刺激少，并有减少粘连的特性，制成复合补片用于腹腔内修补手术。

    6.4  可吸收网片  常用于污染切口的暂时修补。近年已开发了与大孔隙网片制成的复合补片材料用于腹腔内修补手术。

    ７  采用人工材料修补的手术方法

    （1）疝环缺损补片修补法（Inlay修补法）：将补片直接缝合在切口疝环的边缘修补，由于术后切口疝复发率较高（10%～20%），目前已很少采用；（2）肌前补片修补法（Onlay修补法）：此法在游离关闭疝环的基础上，将网片覆盖在肌筋膜前方，补片应超过疝环周边至少3～5cm，使用单股非吸收缝线连续缝合固定补片；此术式在肌筋膜前游离，操作相对表浅简单，但受腹压外推作用力时，相当于加强前壁修补法，术后也有一定的复发率；（3）肌后筋膜前或腹膜前补片修补法（Sublay修补法）:此法是在腹肌后方游离插入补片固定，以腹膜隔离保护肠管，相当于加强后壁修补法，其术后复发率约10%，但腹肌前后均需广泛游离，全层贯穿缝合保证补片固定牢固，此术式操作复杂、创伤较大，有术后积液、感染及腹壁疼痛等缺点；（4）腹腔内补片修补法（Intraperitoneal修补法）：由于人工补片材料学的发展，使腹腔内植入网片成为可能，此法不需在腹壁组织间置入补片，操作相对简单，术后组织积液、感染减少,患者康复较快。由于不需要腹膜前广泛游离，避免了腹膜缺血坏死后大孔隙网片暴露接触肠管引起的并发症。腹腔内固定复合网片时可用缝合及钉合技术。腹腔内补片修补要符合加强后壁的生物工程力学原理，开放手术后复发率低于10%，国外许多医师提倡首选此术式［４］。

    ８  腹腔镜切口疝修补术

    其实质是通过腹腔镜技术完成腹腔内修补术。1993年Le Blanc等［５］首先报道了腹腔镜切口疝修补术，随着修补材料及专用腹腔镜手术器械的研发，为此技术的临床应用提供了更多的选择。2004年美国疝外科年会时许多外科学者积极倡导应用腹腔镜行腹壁切口疝修补术。

    8.1  手术适应证  根据切口疝大小，原则上同开放腹腔内修补术，即需采用人工材料行切口疝无张力修补术，主要是大或巨大切口疝和有张力的中切口疝。复发切口疝更适于腹腔镜手术。手术时机原则上同开放手术一致。

    8.2  手术禁忌证  （1）心肺功能不全或其他不能耐受全麻及腹腔镜手术的疾病；（2）腹腔内广泛致密粘连，无法安全穿刺套管；（3）切口疝巨大，腹腔镜操作空间不足；（4）急腹症、腹腔感染或腹水等不适于植入补片等其他情况。

转贴于 中8.3  腹腔镜切口疝修补操作步骤  建立气腹及置入第1套管的穿刺点应远离切口疝缺损，以免损伤疝内容物和方便器械操作。腹腔镜显露疝内容物可能较开放手术更为直观清晰，采用超声刀游离疝内容物及腹腔粘连不仅安全，而且可减少出血及高频电凝热损伤后的渗出积液。开放手术中损伤疝内容物（肠管）的顾虑，在腹腔镜手术中往往并不难避免（直观下避免损伤）。而且由于重力下垂，分离疝内容物粘连时的界限更加明显。当疝内肠管等组织与腹壁缺损处粘连致密界限不清时，锐性分离应遵循必要时宁可牺牲腹壁组织，也要尽量避免损伤肠管的原则。充分游离切口疝缺损周围达5cm的范围，在腹腔内准确测量疝环缺损的范围，测量时注意发现周围的隐匿性小疝。借助腹腔镜光源引导和手指触摸，在腹壁外标记相对应的疝缺损（包括隐匿疝）边界和预计补片范围边界。选择尺寸适当的复合补片，至少应大于疝环缺损周边3～5cm，保证牢固有效的重叠覆盖范围，并防止日后补片自然收缩所引起的切口疝复发。折叠补片送入腹腔后展开，确认大孔隙粗糙面紧贴腹壁，以利于组织长入固定牢固；小孔隙光滑面则朝向腹腔内，切忌将补片粗糙面朝向腹腔接触肠管，除可引起粘连外，严重者甚至可侵蚀肠管。在固定补片前，可适当降低气腹压力，以能满足手术操作为度，尽量恢复腹壁外形，避免修补后疝囊过于松弛。疝囊过大时还需行皮肤成形术。采用钉枪固定补片时，可先固定补片长轴和横轴的两端，以便补片准确定位，有效覆盖缺损范围。首先固定补片外周边缘，用手沿腹壁外标记线压紧腹壁击发钉枪，引导牢固钉合补片，确保有效覆盖范围。再沿疝环标记线钉合加固内圈，不应在疝缺损内施放缝合钉，此处组织薄弱不能有效固定补片，在对冲挤压腹壁时击发钉枪还有可能钉透皮肤，甚至钉伤术者手指。此步骤以术者单人双手对冲操作更为安全准确。根据补片大小，在内外两圈缝合钉之间适当补充固定缝钉。原则是缝合钉的间距为1～1.5cm，压紧腹壁击发钉枪，达到紧贴腹壁，固定补片的目的。在修补巨大切口疝手术中，往往需使用几十枚缝合钉来固定补片，这也使切口疝修补后的张力均匀分散到这几十处固定点，避免了因张力造成的组织切割撕裂所导致的复发切口疝。

 8.4  术后处理  术后早期要予以呼吸功能支持，巨大切口疝还纳后必要的呼吸功能支持不容忽视。术后早期仍应使用腹带加压束扎，应注意及时发现浆液肿。继续预防性应用抗生素。采用非腹壁贯穿缝合固定法时，术后腹壁疼痛不明显。

8.5  腹腔镜与开放修补手术的比较  （1）腹腔镜切口疝修补术遵循腹壁疝外科原则，符合加强后壁修补的生物工程力学原理，术后复发率＜5%；（2）手术入路远离原切口疝，减少植入材料部位感染的几率；（3）腹壁组织不需要广泛游离，尽可能保存腹壁的原有强度；（4）气腹状态中游离疝内容物更直观清晰，可避免损伤肠管的被动局面；（5）腹腔内更易于发现隐匿性的“针孔疝”，降低由此引起的复发疝发生率；（6）腹腔内缝合钉固定补片，张力均匀分散减低；（7）补片区域无皮肤切口，减少了发生血肿积液的可能，不必放置引流管，减少了感染的机会；（8）非腹壁贯穿缝合固定补片的患者术后疼痛程度轻，持续时间短，康复迅速［６］。

8.6  目前存在的问题  国内开展腹腔镜切口疝修补术时间不长，尚缺乏比较集中的大宗病例经验。腹腔内固定补片的方法有完全缝合、完全钉合、缝合与钉合共用等几种，目前尚无统一标准，也缺乏前瞻性随机对照研究的长期随访结果［７］。国外学者在开放修补手术中已较多的使用钉枪固定补片技术，也有学者对巨大切口疝采用在大补片周围间断预制缝线，进行多点的腹壁贯穿缝合，再用钉枪补充加固，可使补片更加牢固可靠，更符合患者的个体化治疗原则［８，９］。甚至有的学者主张完全采用预制间断缝线，认为全部进行腹壁贯穿缝合固定最为可靠。但后者目前腹腔镜手术已较少采用，一是腹壁疝修补理论有了发展及研发了腹腔镜疝修补专用的缝合钉（例如腹腔镜腹股沟疝腹膜前修补术的发展过程）；二是行全腹壁贯穿缝合固定所要求的腹肌前广泛游离及带来的术后积液、腹壁持续疼痛、腹壁外观变形、固定稀疏时张力大、术后易复发等缺点；腹腔镜操作时均匀密集的腹壁贯穿缝合固定过于繁杂也使其实际应用逐渐减少。钉枪固定技术大大降低了腹腔镜修补腹壁切口疝手术的技术难度（类似于胃肠手术中吻合器的普及应用）。此外，手术者的修补技术也很重要。Kirshtein等［１０］对103例手术平均随访26个月，Bageacu等［１１］对159例手术平均随访49个月，得出的结论均与术后复发率与腹腔镜手术技能学习曲线有关。最近由Rudmik等［１２］所作的综述统计中腹腔镜切口疝修补术后复发率显示，全层腹壁缝合与单纯间断钉合相似，分别为4.5%和4.4%。因此认为，单纯钉合法的部分术后复发率有可能通过技术改进而降低，并可减少全层缝合的术后腹壁疼痛及明显简化缩短手术过程，达到患者较快康复的微创效果。

 切口疝不同于原发腹壁疝，其修补手术常由原手术医师完成，因此病例相对比较分散。此外，腹腔镜外科技术的熟练程度尚有待继续提高，疝外科医师从事腹腔镜手术学习曲线相对较长，进口腹腔内使用的复合补片价格成本较高等也是影响普遍开展的原因之一。因此，需要进行多中心合作研究，积累病例、增加随访时间，观察疗效。

【参考文献】
  ［１］ Klinge U，Si ZY,Zheng H,et al.Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia［Ｊ］.Eur Surg Res,2000,32(1):4348.

［２］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）［S］.中华外科杂志，2004，42(14)：834835.

［３］ 马颂章.手术切口疝治疗进展［Ｊ］.中华普通外科杂志，2004，19(2)：127128.

［４］ Millikan KW,Baptista M,Amin B,et al.Intraperitoneal underlay ventral hernia repair utilizing bilayer expanded polytetrafluoroethylene and polypropylene mesh［Ｊ］.Am Surg,2003,69(4):287292.

［５］ Le Blanc KA,Booth WV.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene:preliminary findings［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc,1993,3(1):3941.

［６］ Bencini L,Sanchez LJ,Boffi B,et al.Incisional hernia repair retrospective comparison of laparoscopic and open techniques［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(10):15461551.

［７］ Bingener J,Buck L,Richards M,et al.Longterm outcomes in laparoscopic vs open ventral hernia repair［Ｊ］.Arch Surg，2007，142(2):562567.

［８］ LeBlanc KA.Laparoscopic incisional hernia repair:are transfascial sutures necessary? A review of the literature［Ｊ］.Surg Endosc，2007，21(4):508513.

［９］ Chelala E,Thoma M,Tatete B,et al.The suturing concept for laparoscopic mesh fixation in ventral and incisional hernia repair:midterm analysis of 400 cases［Ｊ］.Surg Endosc，2007，21(3):391395.

［10］ Kirshtein B,Lantsberg L,Avinoach E,et al.Laparoscopic repair of large incisional hernia［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16(2):17171719.

［11］ Bageacu S,Blanc P,Breton C.Laparoscopic repair of incisional hernia:a retrospective study of 159 patients［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16(2):345348.

［１２］ Rudmik LR,Schiemao C,Dixon E,et al.Laparoscopic incisional hernia repair:a review of the literature［Ｊ］.Hernia,2006,10(2):110119.