【问诊】肩关节病人应该如何从病史中获取有效信息？

面对门诊中肩关节疼痛的患者，我们除了从体格检查和X线、CT及磁共振等影像学检查中获得我们所需要的信息，首先最必要的还是从患者的陈述中了解我们所需要的信息。那么该如何询问病史，从中准备获取我们所需要的信息，从而得出准确的诊断。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

1.患者多大年龄？

肩关节的许多疾患呈现年龄相关性。例如，旋转肌群的退变一般发生在40-60 岁的患者。主要由退变和无力引起的，一般多见于35 岁以上， 而由肩胛骨和肱骨周围肌肉的无力引起的， 常常发生在20 岁左右的年轻人， 尤其是那些从事高强度运动的人，比如游泳运动员或棒球的投手。钙沉积可能发生在20-40 岁。软骨肉瘤可见于30 岁以上的人群。然而，非外伤导致的冻结肩则多发生于45-60 岁的人群 。由外伤导致的冻结肩可发生于任何年龄， 但随着年龄增长发病率增加。

2.患者是否用健侧手抬起患侧上肢呈保护体位或不愿移动患肢？

这些行为意味着肩关节的不稳定或者肩关节有急性损伤。

3.如果有损伤，那么损伤的机制是什么？

患者是否伸直位着地受伤？若是则表明可能有肩关节骨折或脱位。患者的上肩部有没有因摔倒致伤或受到过打击，或者因肘部受到打击使肱骨撞击肩峰？如果有， 那么患者可能存在肩锁关节脱位或半脱位。是否出现肩关节不稳或者在运动过程中感觉到不稳定？这些可表明其大体上的或解剖学上的不稳定性，就像复发性肩关节脱位、半脱位或轻度的水平不稳。这种不稳定性表现差别很大， 从大体的或解剖上的不稳定——TUBS 型（ 创伤引起的，单向向前的由外科手术引起的Bankart 损伤） 到非常轻的水平不稳——AMBRI 型（非创伤的、双肩的、多向的，重建是恰当的选择， 很少做关节成形） 。AMBRI 有时被引用为AMBRII。第二个"I" 表示外科手术也包括旋转肌间隔损伤的重建。

4.有没有一些可导致患者疼痛或出现症状的动作或者姿势呢？

如果有， 是哪些？检查者必须牢记颈椎的活动可导致肩部的疼痛。复发的肩关节脱位患者不能做任何的外旋动作，他们因此而烦恼， 因为这个运动常导致肩关节前脱位．复发性肩关节脱位， 在处于极度内旋位时， 即当肱骨头紧紧贴着关节盂的前方，出现疼痛。过度的外展、外旋同样可以导致“死肩” 综合征， 即患者突然感到肩部麻痹性疼痛和无力， 这个指征提示有肩关节前部不稳定。如果患者主诉在做投掷动作的某一具体阶段出现疼痛（如在向后伸和加速阶段），那么即使在患者临床症状不明显时，也应该考虑肩关节前部不稳定。一般来说，肩关节不稳定和二次损伤同时发生； 二次损伤是说，尽管当前损伤很明确，但这些体征是其他问题导致的， 一般是肩胛骨或肱骨所支配的肌群。夜间痛和休息痛一般与背部回旋肌损伤相关，偶尔也可能是肿瘤疾患所致。与运动相关的疼痛，一般意味若腱鞘炎。关节炎性疼痛， 一般在关节运动极限开始出现。肩锁关节出现明显的疼痛时，一般手臂位于外展大于90°,疼痛多局限于肩锁关节。同样，胸锁关节的疼痛也局限于其关节内， 在水平内收时，疼痛加重。

5. 患者疼痛的程度和表现是怎样的呢？

例如，深部的钻心样痛，颈部和（或）胸部的牙痛样痛， 这可能表示是胸廓下口综合征或急性臂丛神经病变。肩部回旋肌劳损一船出现钝病， 牙痛样痛，夜间加重，而骨化性肌腱炎，则出现烧灼样痛。直接的外伤或三角肌的急性收缩致第1 或第2 肋骨扭伤，与急性创伤或肩部回旋肌损伤类似。

6. 有没有一些活动可以导致或加重疼痛？

例如，肱二头肌腱鞘炎或肌腱炎常见于滑雪者，可能是由于紧握滑雪牵引绳所致；在越野滑雪中，也可能由滑雪杆所致（用滑雪杆作为推进力）。腱鞘炎是腱旁组织的炎症。腱鞘炎位于肌腱外，其走行与滑膜可一致，也可不一致。肌腱炎是肌腱自身真正的老化。在慢性和过度使用下，肌腱炎比腱鞘炎更易发生。优秀的游泳运动员，每天因训练可能要游15000 多米，这将导致向关节的结构承受过重的压力（重复的微小创伤）。投掷和伸展动作是否改变疼痛？如果能改变，那么哪个姿势导致疼痛或不舒服？这些问题可能给你一个了解肩关节结构损伤的线索。

7 . 是否做某些姿势可以减轻疼痛？

神经根性疼痛的患者，通过高举手臂超过头部可能减轻症状。对于一个肩部不稳定或发炎的患者来说，高举手臂一般会加剧肩部的症状。

8. 患者不能行使那些功能？

患者能否说话或做吞咽动作？患者的声音是否嘶哑？这些体征可表明胸锁关节受到损伤，因为如果有水肿或胸锁关节的后脱位将使气管受压。

9 . 患者发病的时间有多长？

例如，原发性冻结肩经过三个阶段：状况是进行性地加重，达到顶峰，然后逐渐减轻，每一个阶段待续3-5 个月。

1O . 有没有肌肉痉挛、畸形、擦伤、萎缩、感觉障碍或麻木的指征？

这些指征能够帮助检查者精确地了解肩关节受损的状况和潜在病变。

11. 患者是不是运动后出现肢体的无力和沉重症状？是不是肢体易感到疲倦？

这些症状可能与血管相关。有没有一些静脉的症状？例如，可延伸到整个手指的水肿或僵直。有没有—些动脉的症状？像上肢的冰凉和苍白。这些症状一般是由动脉、静脉单独或同时受压引起。例如，胸廓下口综合征, 是由于在血管和（ 或）神经进入上肢的三个位置三角肌间隙肋锁间隙和胸小肌与喙突之间时，血管和（或）神经受压。肩关节做过多重复性的动作，像常见的投掷动作等可导致胸廓下口综合征、腋前动脉闭塞、紧张性血栓形成或四边孔（ 四边孔由肱骨中间部、眩三头肌长头外侧、小圆肌下侧和大圆肌上侧组成） 压力增加。

12 . 有没有神经损伤的指征？

检查者可通过检查神经和神经所支配的肌肉来判断有无神经损伤。在病史中出现任何的肌肉无力、麻木和感觉异常都可能提示神经损伤 。例如，肩胛上神经走行于肩胛切迹处、肩胛横韧带下方时易造成损伤，导致冈上肌和冈下肌的萎缩和麻痹。检查者应仔细了解病史，因为由这些情形可以模拟出冈上肌腱的3 度劳损（ 损伤） 。肩关节脱位后可出现腋神经和肌皮神经的潜在性损伤，腋神经损伤可致三角肌和小圆肌萎缩、无力和麻痹。桡神经损伤发生在其盘绕肱骨干的后面， 常发生于肱骨干骨折时。如果桡神经在此处损伤，可累及肘部、腕部和手指的伸肌， 同时出现挠神经分布区的感觉异常。

13. 哪一只手行使主要功能？

一般行使主要功能的手其肩部比对侧低；同时与另一只手相比，行使主要功能的手活动范围相对小一些。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢《骨科检查评估》的分享！