腹腔镜肝切除术的现状和展望

腹腔镜肝切除术是一种新的肝脏切除手术方式，2016年国际腹腔镜肝脏学会成立，并于2017年7月在巴黎召开首届国际学术会议。广大肝胆外科医生渐渐认识到腹腔镜肝切除术的特点和优势，在全球一些经验丰富医疗中心的腹腔镜肝切除术已部分取代了常规开腹肝切除术。很多的局部肝切除和左外叶切除术都可以在腹腔镜下常规进行，但一些复杂的肝脏手术包括腹腔镜半肝切除等仍需进一步评估1。北京协和医院肝脏外科毛一雷

对肝硬化背景下肝细胞癌(HCC)患者行腹腔镜肝切除术(LLR)的安全性和可行性备受关注。最近一项名为INSTALL的国际性问卷调查报道：如果切除术是通过腹腔镜进行，近半数来自东亚的受访外科医生同意扩大肝硬化患者的手术指征；相比之下，来自欧洲、北美和其他地区的外科医生中只有不到30％同意这样做。2014年在日本盛冈召开的第二届腹腔镜肝切除术国际共识会议(ICCLLR)上指出，小型腹腔镜肝切除术减少术后腹水的可能，对肝硬化肝癌是有吸引力的疗法，但该数据证据级别较低2。

专家观点

1991年，欧洲首次报道了腹腔镜肝切除术。短短三年以后，1994年中华肝胆外科杂志上报道了国内首例上海东方肝胆医院开展的腹腔镜肝切除术。根据蔡秀军教授的综述报道，截至2017年，中国腹腔镜肝切除术约为4500例，当然还可能有很多手术没有被报道出来，所以总体预估约有一万例，甚至更多。2016年的统计数据显示，全世界有报道的腹腔镜肝切除术中，有6000多例手术应用于恶性肿瘤的治疗，有3000多例应用于良性肿瘤的治疗。据此推算，2016年全球有报道的腹腔镜肝切除术可以明确超过1万例。可见，中国腹腔镜肝切除手术的数量非常大。

腹腔镜肝切除术在东北亚地区(中国、日本、中国台湾、中国香港、新加坡等)发展的很快而且发展的水平也很高。在东方国家，腹腔镜肝切除手术需求量高，手术数量远超西方国家，并且手术难度也逐渐增高、切除范围逐渐增大。国际性调查显示，在肝硬化甚至肝癌的前提下，将近一半的东方(东北亚)肝胆外科医生同意进行腹腔镜手术，或者说有意愿进行腹腔镜手术。而在欧美国家，只有约30%的肝胆外科医生同意腹腔镜手术。由此可见，亚洲国家尤其是东北亚国家，不仅在手术技术、手术范围上渐渐领先于西方国家，并且在理念上也更接受腹腔镜肝切除术。这其中有多方面的原因，也不能排除中国人、东北亚人擅长用筷子，具有灵巧的手和操控能力，可能更适合开展腹腔镜肝切除术。

流行病学调查显示肝细胞癌发病率持续上升，而患者的预后较差。手术切除仍然是目前治疗的最佳选择。近年来腹腔镜肝切除术给患者带来的获益引起广泛关注。本文邀请毛一雷教授就近期发表的腹腔镜肝切除术 vs 开腹肝切除术的两篇高质量文章进行点评。

1腹腔镜肝切除VS开腹肝切除术：个体患者数据的系统评价和荟萃分析3

该研究的目的是比较腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术之间的短期和长期结局，就已发表的对比腹腔镜和开腹肝切除术的研究进行meta分析。研究主要分析了两种手术的术后结果，包括术中失血量、手术时间、住院时间、术后并发症、死亡率和长期生存率。结果显示：共有917例患者，分为腹腔镜组(427例)和开腹组(490例)，腹腔镜组住院时间明显短于开腹组，总术后并发症发病率也较低。术后并发症按严重程度分类时，腹腔镜组术后轻微并发症的发生率较低; 然而重大并发症的发生率两组并无显著差异。腹腔镜组手术时间较长。两组的术中出血量、围手术期死亡率和输血量均相当。该研究表明腹腔镜肝切除术在围术期具有一定优势，包括更少的并发症和更短的住院时间，而不增加失血量和死亡率。

2完全腹腔镜肝切除术VS开腹肝切除术治疗伴肝硬化的肝癌：单中心研究4

该研究探讨了完全腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝硬化背景下肝细胞癌的远期疗效。研究回顾性分析了诊断为HCC伴肝硬化并接受肝切除术治疗的患者资料。将完全腹腔镜肝切除术的结果与开腹肝切除术的结果进行比较。以1:3的比例对患者进行倾向评分匹配。结果显示：腹腔镜组和开腹组分别有110例和330例患者，腹腔镜组出血少(150 vs 400 mL; P<0.001)，手术时间短(185 vs 255 min; P<0.001)，住院时间短(4 vs 7 d; P<0.001)。腹腔镜组的中位总生存期为136个月，开腹组为120个月。腹腔镜组1年，3年和5年总生存率分别为98.9％，89.8％和83.7％，开腹组分别为94％，79.3％和67.4％(P=0.033)。腹腔镜组中位无病生存期为66.37个月，开腹组中位无病生存期为52.4个月。腹腔镜组1年，3年和5年无病生存率分别为87.7％，65.8％和52.2％，开腹组分别为75.2％，56.3％和47.9％(P=0.141)。研究表明HCC的完全腹腔镜肝切除术可以安全地进行，即使在高容量肝癌中心的肝硬化患者，也能有短期和长期结局获益。

专家观点

荟萃分析的总体结果为腹腔镜手术后住院时间短，并发症少。可能存在以下几个方面的问题：(1)荟萃分析选取了日本、英国、法国、美国、韩国和比利时等医疗中心发表的8项研究。在这些以欧美国家为主的研究中发现与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术手术时间延长，出血量和输血量相当，总体的生存比例相当。该报道的结果在意料之中，但该研究中腹腔镜手术时间比开腹手术时间长，可能暗示操作腹腔镜手术的成熟程度有待提高。(2)meta分析纳入的8篇研究中部分文章相对早期，早期腹腔镜手术的统计数据不能完全反映当代技术的进步，所以手术时间长可能是由于融合了早期数据。(3)该荟萃分析未纳入中国发表的数据，个人认为其中原因之一可能是中国的文章存在一些问题，比如：循证医学证据级别不够高，数据单纯堆砌而总结不够全面，研究设计存在缺陷等。这从侧面也反映出一些问题，尽管目前我国的腹腔镜技术迅猛发展，但临床医生不能只追求数量，在质量方面需要持续提高。同时，我们需要对经验进行严谨细致的总结，就像一道菜，在原材料充足良好的前提下还要精心烹制，不能简单粗糙一煮就出锅，影响总体的品质。在此，希望各位同道能够耐下心来、静心认真地做学问，这样才能总结出中国腹腔镜肝切除术的优秀经验。

2016年刊登在《Annals of Surgery》上的单中心腹腔镜肝切除术的文章来自香港玛丽医院，该研究发现，腹腔镜肝切除术出血少，手术时间短，住院时间短，甚至在中位总生存时间上和中位无瘤生存时间上都有一定优势。香港玛丽医院在进行开腹手术的肝切除术中出血就很少，腹腔镜肝切除术中出血比开腹手术更少，可想而知，该医院的腹腔镜肝切术技术非常精细。该研究还提示腹腔镜肝切除术比开腹手术时间短，表明了他们操作上的熟练程度。研究中发现腹腔镜手术在总体生存时间和无瘤生存时间的方便有优势，实际上腹腔镜切除肝脏是一种技术手段的改变，而并非总体治疗方案的变化，所以对于本研究中生存获益方面的结果需要客观理解，不能过度解读。Moris等在《Hepatobiliary Surg Nutr》杂志发表对于本文章的点评认为该研究的患者选择可能存在偏倚5。因此，不应该过分解读腹腔镜肝切除术在生存获益方面的优势。我们还需要注意的是，腹腔镜肝切除术至今已开展了20多年，早期技术尚不成熟，受限于当时的技术条件，早期发表的文章参考意义有一定局限性，在此建议临床医生查阅近期发表的数据。

目前国内大的医疗中心、三甲医院都在开展腹腔镜切除手术。国内较有影响力、腹腔镜切除手术经验丰富的医疗中心包括浙江省杭州的邵逸夫医院、广州中山大学第二附属医院和重庆的西南医院等等，还有很多做的非常好的中心。国内的技术比较开放并不保守，从事腹腔镜手术的临床医生如果有机会到这类大型医疗中心接受腹腔镜的专业培训、学习或者观摩，将会有助于技术上加快成熟，少走弯路，一定会有受益。

参考文献

1. Cai X. Laparoscopic liver resection: the current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 2018;7(2):98-104.

2. Hibi T, Kitagawa Y. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: a potential game changer toward global standardization of care. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):203-204.

3. Kasai M, Cipriani F, Gayet B, et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 2018;163(5):985-995.3.

4. Cheung TT, Dai WC, Tsang SH, et al. Pure Laparoscopic Hepatectomy Versus Open Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in 110 Patients With Liver Cirrhosis: A Propensity Analysis at a Single Center. Ann Surg. 2016;264(4):612-20.

5. Moris D, Burkhart RA, Beal EW, Pawlik TM. Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: are oncologic outcomes truly superior to an open approach?. Hepatobiliary Surg Nutr. 2017;6(3):200-202.