输卵管通而不畅需重视

       夫妻婚后不孕发生率 10%-20%，而由于输卵管阻塞性不孕或通而不畅导致的不孕约占不孕妇女的40%左右，病变以炎症、粘连为主。笔者追踪分析宜昌市中心医院、武汉市第三医院、宜昌市第二人民医院、宜昌市夷陵医院、武汉市武昌医院两年多经子宫输卵管造影证实为输卵管通而不畅186例患者，发现治疗方法不同，效果差异明显，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象　

       选择2008年1月-2010年10月期间诊治的800多例输卵管性不孕患者，186例首次造影表现为通而不畅，年龄22-45岁。原发性不孕患者32例, 继发性不孕患者154例，术前均经过常规子宫输卵管造影，确诊为输卵管通而不畅，共364条，有8例因宫外孕做过输卵管切除术，同时排除男方因素、卵巢、内分泌等其他原因。A组即非介入治疗组78例； B组即介入治疗组108例。

1.2 方法　

1.2.1 非介入治疗方法：

       包括通水、消炎、灌肠、中药、理疗、腹腔镜等。12例进行通水及输液消炎治疗，38例进行了中药口服、灌肠治疗；18例进行了理疗及中药口服治疗、10例进行了腹腔镜手术。

1.2.2 介入治疗方法：

       主要进行选择性输卵管造影术(selective salpingography，SSG)及药物灌注治疗。手术选择在DSA机器下进行，手术时间选择在患者月经干净后3-7天，术前30min肌注鲁米那100mg，防止术中患者紧张不适而配合不好。患者取截石位，常规消毒铺巾后，检查子宫位置，用宫颈钳固定子宫。然后用COOK公司生产的Mencini双球囊子宫输卵管造影导管将导管插至子宫腔，在DSA下经导管注入碘海醇15ml，以明确子宫大小形态及输卵管的阻塞部位、程度，对于通而不畅者，无需撤出造影导管，利用造影导管作为通道应用介入技术中的鞘技术，在DSA电视监视下引入导引导丝放入5F、3F导管于子宫角部及输卵管近端，加压注射造影剂以增加输卵管通畅度，后经导管注入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、复方丹参注射液等药物适量及30%浓度的臭氧10ml，以相同的办法疏通对侧。

1.3 术后处理和随访

       术后常规静脉滴注抗生素3天，当月内避免性生活、禁盆浴，次月即行同房，6个月不能怀孕的，复查造影，巩固治疗。所有病例逐个随访。

1.4 统计学方法

       计数资料用卡方检验，α = 0.05，P＜0.05，为显著性差异；P＜0.01，为有极显著性差异。

2 结果

       SSG每台手术时间平均8分钟，X线透视曝光时间平均2.6分钟。所有病例均成功进行了SSG，插管成功率为100%。186例患者中仅10例术后出现少量阴道出血、轻微腹胀痛等不适, 无发生输卵管穿孔等严重并发症。有11例慢性盆腔炎、附件炎症状明显改善。

       A组：6月内受孕者10例，受孕率 12.82%，未孕者6个月后复查造影，通畅40例（76条），20例（38条）输卵管病情加重，表现为通而极不畅或积水堵塞；8例（10条）输卵管近端堵塞，造影不显影。堵塞率达到31.58%。

       B组：6月内成功受孕63例，受孕率 58.33%，未孕者6月后复查造影，通畅者44 例（87条），1例（1条）输卵管近端堵塞，堵塞率0.47%，后经患者同意，再次成功进行了SSG及疏通、灌药治疗。

3 讨论

       输卵管通而不畅较为常见，临床上有的医生主张不予干预，建议试孕，往往容易导致宫外孕发生。处理方法，也多种多样，主要包括SSG及介入疏通、通水、灌肠、中药、理疗、腹腔镜等。

3.1 SSG是在高清晰度X线透视下先进行选择性输卵管插管造影，然后依据造影情况对通而不畅者进行流体静压分离粘连，使输卵管疏通至伞端。SSG使用水溶性造影剂，适当推注压力即可有效充盈输卵管，而且水溶性造影剂黏度低，进入腹腔后容易流动和扩散，对管腔通畅程度及输卵管伞端周围情况可立即作出判断。由于流体药液对输卵管粘连局部所产生的压强较大，所以对输卵管粘连产生的分离作用较强，使输卵管炎、输卵管近端部分峡窄所引起的输卵管通而不畅恢复通畅的机会和程度远较其它方法显示出独特的优越性。

       对于远期疗效方面，有学者对218 例单纯由近端输卵管阻塞导致的不孕患者进行术后中、长期受孕率的随访和回顾性研究，这些患者行SSG及FTR术后1年内自然妊娠率为47.2%。结果证明SSG及FTR对近端输卵管阻塞、通而不畅导致的不孕有较可靠的远期疗效，但要排除其他原因引起的不孕。另外，选择性输卵管插管后进行药物（再通液及丹参注射液）灌注及臭氧灌注，对输卵管的炎症控制、功能恢复具有确切的疗效。

       笔者采用COOK公司生产的Mencini双球囊子宫输卵管造影导管系统和术前30min肌注鲁米那100mg，既避免了患者术中的疼痛，又避免了因频繁交换导管对子宫颈、子宫内膜的损伤。双球囊子宫输卵管造影导管外管柔软，内可放置金属支撑管，子宫位置变异时可辅助插管，达到软硬兼施的作用。输卵管再通后常规加用庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶及复方丹参注射液、臭氧等药物，防止再通后的粘连和感染。

3.2 非介入技术

3.2.1 单纯性输卵管通液

       是1960年前创立的一种输卵管通畅方法。用金属导管或橡胶双腔导管将药液注入子宫腔，然后根据术者注药量、推注阻力和药液回流，受术者腹痛情况综合判断；同时由于压力作用，可以定程度增加输卵管通畅度，此法简便易行，是基层医院的常用方法。但此法仅凭术者的感觉和受术者的症状，对输卵管通畅性的评价有一定的主观性和盲目性，缺少客观判断指标，诊断不符合率甚至达71.14%，使其在临床应用上受到很大限制；由于对宫腔的扩张，导致病人不适，影响诊疗效果。

3.2.2 宫腔镜下输卵管插管造影

       为一种在宫腔镜直视下从双侧输卵管开口插入导管的诊断和治疗输卵管疾病的方法。诊断率约87.15%。其优点是对输卵管间质部阻塞的不孕症既能明确诊断又能进行疏通治疗，但其设备和技术要求较高，且导管可能损伤输卵管和子宫，推广应用受到限制。

3.2.3 宫、 腹腔镜联合手术

       宫腔镜与腹腔镜联合手术是目前较为常用的方法，其运用于输卵管性不孕症的优点在于: 运用腹腔镜进行检查及手术，解决输卵管外部粘连及盆腔病变，并在腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管通液，可以更准确地判断输卵管的通畅性、蠕动功能和梗阻的部位与程度，明显减少输卵管阻塞的误诊率。同时腹腔镜对输卵管周围组织的粘连和扭曲有着良好松解作用，术中可采用输卵管造口、伞端成形、输卵管粘连分解、加压通液等方法恢复输卵管通畅度及拾卵功能。但是宫、腹腔镜手术不能对输卵管腔内破坏的黏膜皱褶被、纤毛受损伤程度作出正确评估，从而使其对输卵管病变的评估有一定的局限性，需配合使用输卵管镜等其他检查手段进行检查治疗。另外宫、腹腔镜治疗的价格较高，不宜作为不孕症治疗的首选方法。

       腹腔镜、宫腔镜手术有别于传统妇科手术，是在狭小而密闭的体内实施的手术操作，需要借助特殊的设备器械如光、电、能源、介质、与图像传输等相关配套系统才能完成。与传统手术相比，妇科内镜手术高能电极在破坏病变组织的同时，会对周围器官带来组织效应、电能扩散或电容耦合等意外损伤，腹腔镜术后半年，容易导致输卵管的粘连、积水堵塞。

3.2.4 中医理论认为输卵管阻塞应属于淤范畴，其病因病机为肝气郁结，气机不利或寒湿阻滞、胞脉受阻、肾虚夹淤，中医学常采用活血化瘀、清热利湿的方法为主，丹参具有明显改善血液循环、抗感染抗休克等作用，丹参直接注入输卵管腔内直达病处，可活血化瘀，改善局部微循环，痉挛解除，改善营养，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退，抑制纤维组织形成与发展，达到溶解软化粘连的目的。保留灌肠所用中药具有清热解毒、消痈散结、补气升阳益气固表、脱毒生肌、利水消肿之功效，中药灌肠，可通过直肠吸收药物，加快局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，使局部病灶变软、松动， 促进炎症的吸收和消退，使粘连组织消散，水肿消失。也有学者认为，中药外敷还可通过局部温热刺激，加快盆腔的血液循环，促使炎症吸收及粘连松解，使管道疏通，从而恢复输卵管“拾卵”及输送受精卵至宫腔功能 。

       综合分析, 笔者认为SSG及介入疏通治疗输卵管通而不畅操作简便、安全、经济、图像清晰，不需开刀，病人痛苦小，并发症少，是值得推荐应用的方法。