难治性血尿的另类原因

血尿是一种临床重要的症状，有些肉眼就能看到尿色变红，有的需要在显微镜下才能看到，叫镜下血尿。血尿一般意味着泌尿系统出现一些问题，主要是肾内科和泌尿外科的各种疾病。但也有一些其他原因。
   上大学时听老师讲过一个故事，故事发生在吃大锅饭的年代，一些人泡病假。其中一个人总有血尿，常年病假，各种药物治疗，但每次复查都是血尿。终于有个好事的检验科医生用高倍显微镜看了一下，发现尿里的红血球是有细胞核的（图1），而人的红细胞是没有细胞核的（图2）。终于破案了，原来，为了泡病假，每次尿检前，他都去菜市场弄点鸡血。这个故事是否有点像近年的茶水验尿？时代在变，但奇葩人和奇葩想法仍然层出不穷，江山代有奇葩出！好在那时医患关系良好，没有人指责医生。

图1 鸡红细胞有细胞核

图2 人红细胞没有细胞核

现实中的确还有一些年轻人血尿，在肾内科和泌尿科长时间治不好的，这时候需要考虑一下是否是血管外科范畴的疾病。
   血管外科有一种病叫胡桃夹综合征，也称左肾静脉受压，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，受压处远端静脉的扩张（图3）。扩张的左肾静脉所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血，与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉管壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿，同时还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重。另外男性还能发生精索静脉曲张。另外有蛋白尿，不规则月经出血，高血压等。

图3 受压以远的肾静脉扩张

1950年El-Sadr和Mina首次描述了左肾静脉受压的现象。1972年比利时医生De Schepper通过膀胱镜检分侧留取尿液证实左肾静脉受压可引起左肾出血，并首次将该病命名为“胡桃夹综合征”。这是个很形象的名字，人的左侧肾静脉在解剖上从左至右跨越腹主动脉前方到达腹主动脉右侧汇入下腔静脉，而腹主动脉在左肾静脉上方有一条重要分支——肠系膜上动脉，分出后向下走行进入肠系膜，肠系膜上动脉和腹主动脉形成一个夹角，就向胡桃夹子（图4），一般人在这个间隙中有脂肪组织充填，对肾静脉不会造成严重压迫，但一些消瘦的患者，这个夹角很小，对左肾静脉造成压迫。

图4 胡桃夹子

胡桃夹综合征患者发病年龄比较年轻，在4～40岁之间，大多体型消瘦。最常见的临床症状为血尿（包括肉眼或镜下血尿），蛋白尿及左侧腰腹部疼痛。
   膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿;腹部彩超（图5）或CT（图6）检查员可见左肾静脉扩张。

图5. 超声可见左肾静脉受压，远侧扩张

图6. CT可见左肾动脉受压

胡桃夹综合征治疗方案多样，但大多要开腹，创伤较大，近来介入治疗逐渐成为主流，这是一种微创治疗方法，通过穿刺股静脉，对肾静脉进行扩张支架。
   所以对于年轻，消瘦患者，不明原因的血尿，左侧精索静脉曲张者，要对肾静脉进行影像学检查，同时可以做膀胱镜检，看是否是左侧输尿管血尿。疑诊胡桃夹综合征的患者，应及时到血管外科就诊。

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