原发灶不明转移癌诊治指南

尽管多数新诊断癌症患者经初始检查后可发现明确的原发灶，但仍有部分患者，即使接受了多项检查仍不能检出原发灶。在英国，无明确原发灶的癌症患者约占4%。近期，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了《原发灶不明转移癌诊治指南》（以下简称《指南》，见NICE官方网站http://www.nice.org.uk/CG104），详细介绍了上皮来源的原发灶不明转移癌的诊治要点及流程。为此，我们特邀中山大学附属肿瘤医院管忠震教授，对部分内容进行了重点解读。　河南省肿瘤医院内科陈小兵

　　转移癌的原发灶不明，会加大有效临床诊断和治疗的难度，并且，在按照肿瘤发生部位进行分科的肿瘤中心，这些患者常不知该去哪个科室就诊，容易成为“三不管”的对象。而NICE近期针对这些原发灶不明转移癌患者公布的《指南》，将对这类肿瘤的诊断和治疗提供一定的参考。由于我国也同样存在这类患者，通过学习《指南》中推荐的诊治要求，将有助于指导我国临床医师的临床实践。而且，《指南》的制定还体现了一种有层次的、有序的、人性化的医疗服务，值得我们学习和借鉴。　

　　谁负责原发灶不明癌症患者的诊治？　

　　《指南》规定，所有肿瘤中心或综合医院肿瘤科须设置原发灶不明癌（carcinoma of unknown primary origin，CUP）小组。该小组至少包括肿瘤内科医师、姑息治疗医师及专业护士各1名，其中专业护士负责与患者及其家属、私人医师或社区医师联系，提供咨询并安排收治。服务小组中还应指定1名临床医师组长，其职责在《指南》中也有明确规定。此外，还应设立CUP多学科协作专家组，负责收治后的诊治。　

　　关键的三个诊断层次　

　　原发灶未定癌（malignancy of undefined primary origin，MUO） 经过初步检查暂未发现明确原发灶的癌症。　

　　暂定原发灶不明癌（Provisional CUP） 虽经初步组织学/细胞学诊断为暂未发现原发灶的转移性上皮来源癌或神经内分泌肿瘤，但未经过专家的进一步研究判定。　

　　确定原发灶不明癌（Confirmed CUP） 经过组织学最终确认的转移性上皮来源癌或神经内分泌肿瘤，并且经过全面、系统的检查及专家的进一步研究判定，仍未确定肿瘤的原发来源。　

　　三层次的诊断要点　

　　第一层次（MUO）　

　　●详细病史及全面体检，包括乳腺、淋巴结、皮肤、外阴、肛门及盆腔检查　

　　●全血、肝肾功能、尿常规、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）检查　

　　● 胸X线检查　

　　●骨髓瘤相关检查（有孤立或多发性溶骨病变的患者）　

　　● 症状引导下的内镜检查　

　　● 胸、腹、盆腔CT扫描　

　　●前列腺特异性抗原（PSA，男性）　

　　●癌抗原125（CA125，女性腹膜病变或有腹水的患者）　

　　● 甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（hCG），尤其是存在中线淋巴结疾病者　

　　● 睾丸超声（疑似存在生殖细胞瘤的男性）　

　　● 活检和标准组织学检查，必要时行免疫组化检查　

　　第二层次（Provisional CUP）　

　　经第一层次的检查后，患者被分为以下各种情况，并给予相应处理：确诊为非恶性疾病者，转为接受相应学科处理；已明确原发来源或证明为非上皮来源肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤或生殖细胞瘤）者，转到相应学科接受进一步处理；原发来源仍然不明者，即属于Provisional CUP；若患者全身情况很差，不能耐受更详细的检查，或即使明确原发来源也不可能接受更有效治疗，则由CUP小组临床组长给予试验性化疗或姑息治疗，并注意给予一定的心理学支持。　

　　Provisional CUP的处理原则：根据患者病情探讨进一步的检查是否可能使其获益，是否会影响其治疗决策制定，并征求患者的意愿，以使其了解进一步检查的风险和可能的获益。　

　　如果患者仍有必要接受专家的进一步检查，则进入第三层次。　

　　第三层次（Confirmed CUP）　

　　● 一系列肿瘤生物标志物检测　

　　● 对组织标本进行一系列免疫组化检查[包括CK7、CK20、TTF-1、PLAP、ER（女性），PSA（男性）等]，如果检查后仍未明确原发来源，则根据上述结果及患者临床表现，增加更多免疫组化检查　

　　● 若症状、组织学及影像学检查提示肿瘤可能为胃肠来源，则进行上、下消化道内镜检查　

　　● 对于腋窝淋巴结腺癌，可专门进行乳腺癌多学科会诊，若仍不能发现原发病灶，则考虑给予增强造影乳腺磁共振成像（MRI）检查，以寻找适宜活检的病灶　

　　● 对于胸腔内可疑原发病灶，若其不适宜接受经皮穿刺活检，考虑可曲性胸腔镜检查及活检，若不成功，可考虑视频胸腔镜检查（VATS）　

　　● 对有腹水者，如有可能，建议取组织标本进行组织学检查　

　　● 对于有颈淋巴结肿大、但五官科全内窥镜检查未能发现病灶者，考虑进行正电子发射体层摄影（PET）/CT检查结外病灶（经多学科会诊决定）　

　　■链接

　　1 诊断流程图

　　2 治疗要点　

　　?当决定给予进一步检查及治疗时，要考虑患者预后因素，尤其是体能状态（PS）、肝转移灶、LDH及血清白蛋白。　

　　?若有可能，可与患者及其家属讨论相关信息。　

　　?不主张使用基因表达谱来确定confirmed CUP患者的治疗。　

　　?请头颈多学科协作组会诊上、中颈鳞癌患者。　

　　?请乳腺癌多学科协作组会诊腋窝淋巴结腺癌。　

　　?对于局限于腹股沟的鳞癌，请外科医师讨论其是否可手术，若可手术则考虑予淋巴结清扫+术后放疗。　

　　?对肝、脑、骨、皮肤或肺内孤立转移病变，请多学科协作组讨论是否给予根治性局部治疗。　

　　?应谨慎考虑原发肿瘤来源及转移灶的处理。　

　　?对于可能有脑转移的多发性癌转移患者，请神经肿瘤多学科协作组会诊讨论。除外患者参加临床试验的情况，一般不给予化疗。应告知患者，目前没有证据表明任何治疗可改善生存，仅有限的证据提示手术和（或）全脑放疗可控制神经系统症状。　

　　?Confirmed CUP患者的化疗：若患者具备某种可治疗综合征的临床和（或）实验室特征，且PS评分尚可，则考虑化疗，若不具备则告知化疗可能的获益和风险；给患者提供参加临床试验的机会；当决定给予患者化疗时，应考虑其肿瘤的临床和病理特征、药物毒性反应谱及药物疗效。　

　　注：以上内容摘自《指南》。