《儿童社区获得性肺炎管理指南》

一、定义
  儿童社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括外院外感染而在院内发病的肺炎。社区获得性肺炎是相对于医院获得性肺炎而言。
  二、病原学
  CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。根据年龄不同能很好的预示儿童CAP的可能病原。
  １．病毒病原：病毒是婴幼儿CAP的常见病原，其重要性随年龄增长而下降。感染率首位的是呼吸道合胞病毒，其次是副流感病毒和流感病毒。
  ２．细菌：常见G＋细菌病原包括肺炎链球菌(SP)，金黄色葡萄球菌(SA)，A群链球菌等。G－细菌包括流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌(MC)等。其中肺炎链球菌是儿童期CAP最常见的细菌病原，肺链和病毒混合感染常见。
  ３．非典型病原：肺炎支原体是学龄期、学龄前期CAP重要病原之一，1~3岁婴幼儿MP感染也不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。
  ４．混合感染：儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒-细菌，病毒-病毒混合感染，年长儿多由细菌和非典型病原混合感染。
  不同年龄段常见的病原不同，具体如下：
  ＞28d~3月：⑴细菌以“肺大伯”最常见，即肺链、大肠、肺炎克雷伯。⑵沙眼衣原体。⑶病毒：合胞、副流感。
  ＞3月~5岁：⑴细菌以三大细菌常见，即肺链、流感嗜血、卡他。⑵支原体。⑶病毒：增加了腺病毒。
  ＞5岁~15岁：⑴细菌以肺链最常见。⑵支原体。⑶病毒以流感病毒最常见。
  三、临床征象的诊断价值
  发热：腋温＞38.5℃＋三凹征＝病情严重。
  呼吸频率：增快提示肺炎。1~5岁呼吸增快的标准是≥40次，左加10，右减10。
  吸凹：提示病情严重。
  呼困：对肺炎的提示意义比呼吸频率更大。
  喘鸣：喘鸣对肺炎严重程度判断无用。
  湿啰音：3岁以上出现湿啰音，灵敏度75%(25%漏诊)，特异度57%(43%误诊)。
  四、各种病原菌感染肺炎的特征
  １．细菌性肺炎特征：腋温≥38.5℃，呼吸增快，存在胸壁吸气性凹陷，可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见，临床体征和胸片呈肺实变征象而不是肺不张征象，可并存其他病毒感染。
  ２．病毒性肺炎特征：多见于婴幼儿，喘鸣症状常见，腋温一般≤38.5℃，明显胸壁吸气性凹陷，肺部多由过度充气体征，胸片过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。
  ３．肺炎支原体肺炎特征：多见于学龄期儿童，主要表现为发热、咳嗽、部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音，肺部呈间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。
  ４．沙眼衣原体性肺炎：患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿啰音比喘鸣多见，胸片有浸润影。
  五、严重程度评估方法
  1．老方法：肺炎患儿没有合并症称轻症肺炎，有合并症称为重症肺炎。重症肺炎常见的合并症有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水电解质和酸解平衡紊乱以及DIC等。
  2．简易法：WHO推荐2月龄～5岁儿童出现呼吸困难（呻吟、鼻扇、三凹之一）表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)、中心性紫绀、严重呼吸窘迫之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准。
  3．综合法：从五个方面来定义严重程度，分别是一般项目、血氧、呼吸、影像、并发症。个人认为下表有以下特征或要点：⑴“一般情况和拒食脱水征”这2项指标不靠谱，而“意识、血氧、呼吸”有较重要的提示作用。⑵标准中无肺部啰音这一项。
《儿童社区获得性肺炎管理指南》2013版X
  六、实验室检查
  １．外周血白细胞和中性粒细胞百分比：此项指标用于区分细菌还是病毒不敏感也不特异。
  ２．急相期反映指标：此项指标用于区分细菌还是病毒不敏感也不特异。当CRP和ESR都增高，应考虑MP可能。
  ３．血氧饱和度：脉搏血氧饱和度。
  ４．血清尿素和电解质：重症和脱水患儿应检测，注意稀释性低钠血症。
  ５．病毒学检测：⑴病毒抗原测定：免疫荧光法检测呼吸道脱落上皮细胞内的病毒抗原，可检测4种7型病毒，RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒。⑵病毒核酸：用PCR或RT-PCR。⑶病毒抗体：急性期和恢复期IgG4倍以上升高。
  ６．细菌病原的检测：⑴直接涂片：①具有确诊价值的：肺穿刺、血和胸腔积液；②有限价值：鼻咽吸出物或咽拭子价值很小。⑵高质量痰标本标准：①中性＞25个/低倍；②鳞状小于10个/低倍；③白/鳞比≥10。
  ７．MP血清学检测：急性期和恢复期双份血清IgG4倍以上升高或下降到原来的1/4可确诊；单份血清IgM明显升高是目前临床诊断的主要依据，临床多采用颗粒凝集法测定IgM，MP-IgM≥1:160有较高价值。
  七、治疗
  １．氧疗：CAP患者可出现烦躁不安，提示缺氧，缺氧不一定有紫绀。吸氧指征：SaO2≤92或PaO2≤60mmHg。给氧方法：鼻导管、面罩、头罩。
  ２．液体治疗：补液种类：4:1液，速度：5ml/kg.h。注意稀释性低钠可能。
  ３．激素：⑴使用指征：①喘憋明显伴呼吸道分泌物增多，②中毒症状明显的重症肺炎，③胸腔大量渗出，④高热伴强炎综合征。⑵疗程3-5天。⑶品种和剂量：用甲强龙1-2mg/kg.d或琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg.d或地塞米松0.2-0.4mg/kg.d。
  ４．抗生素：
  ＜6个月的阿奇霉素疗效和安全性不明。
  轻症选择要点：1~3个月：首选大环；4月~5岁首选：阿莫西林，1~2代头孢；＞5岁：首选大环。
  重症CAP选择抗生素技巧：重症应该能覆盖SP（肺链）、HI（流血）、MC（卡他）、SA（金葡），还需要考虑MP（肺支）、CP（肺衣），可首选以下之一：阿莫西林克拉维酸钾或氨苄西林舒巴坦；头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟；怀疑SA，应选择苯唑西林、氯唑西林；有MP、CP，可大环+头孢曲松；PRSP：首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古或利奈。
  ５．疗效评估：初始治疗48小时后应做病情和疗效评估，重点观察体温的下降、全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善。外周血白细胞和CRP的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时间，这二者不可作为评估的主要依据。
  ６．抗菌药物疗程：热退，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3~5天。MP、CP肺炎疗程10~14天。
  ７．病毒性肺炎治疗：流感病毒：奥司他韦（达菲）对流感病毒A型和B型有效。儿童2mg/kg.次，bid*5天。金刚烷胺和金刚乙胺仅对A型流感病毒有效。巨细胞病毒肺炎：更昔洛韦，诱导期2周，维持10天。